高血压七年制教学课件.ppt

顽固性高血压治疗 概念：使用3种以上配伍合理、剂量合适的降压药物联用，血压仍未达到目标水平 治疗原则：寻找原因，根据病因具体治疗 常见原因：血压测量错误、治疗方案不合理、药物干扰降压作用、容量超负荷、胰岛素抵抗、继发性高血压、阻塞性睡眠呼吸暂停、过多饮酒和重度吸烟 * 高血压急症 概念 指短期内(数小时或数天)血压重度升高，舒张压＞130mmHg和(或)收缩压＞200mmHg，伴有重要器官组织如心、脑、肾、眼底、大动脉的严重功能障碍或不可逆损害 治疗原则 迅速降低血压 控制性降压：24小时内血压降低20%－25％，48小时内血压不低于160/100mmHg。 * 高血压急症 合理选用降压药物：选用起效迅速，短时间达到最大作用，持续时间短，不良反应少的降压药物，通常首选硝普钠 避免使用的药物：利血平、强力利尿剂 * 高血压急症 降压药物的选择与应用 硝普钠：直接扩张动静脉，降低前后负荷，即刻起效，停药后作用迅速消失，不良反应轻微 硝酸甘油：扩张静脉和选择性扩张冠状动脉与大动脉，主要用于急性心力衰竭或急性冠脉综合征时高血压急症 * 高血压急症 降压药物的选择与应用 尼卡地平：二氢吡啶类钙通道阻滞剂，作用迅速，持续时间短，降压同时改善脑流量 地尔硫卓：非二氢吡啶类钙通道阻滞剂，降压同时有改善冠脉血流量和控制室上性心律失常的作用 拉贝洛尔：兼有α和β受体阻滞作用，主要用于妊娠和肾功能衰竭时高血压急症 * 几种常见的高血压急症的处理原则 脑出血：仅当血压极度升高（＞200/130mmHg）时才考虑严密血压监测下进行降压治疗，目标值不能低于160/100 mmHg 脑梗死：一般不做降压处理 急性冠脉综合征：可选择硝酸甘油或地尔硫卓静滴，也可口服β受体阻滞剂和ACEI，血压控制目标是疼痛消失，舒张压＜100mmHg 急性左心衰：硝普钠、硝酸甘油是最佳选择，必要时应静注袢利尿剂 * 继发性高血压 * 以下情况须考虑有继发性高血压的可能： 年龄轻但呈中、重度高血压 症状体征或实验室检查有怀疑线索 联合应用降压药效果不佳 表现为急进性和恶性高血压 * 继发性高血压的主要疾病及病因 肾脏疾病 内分泌疾病 心血管病变 颅脑病变 其他 * 肾实质性高血压 病因：急、慢性肾小球肾炎，糖尿病肾病，慢性肾盂肾炎，多囊肾和肾移植后等 发病机制：肾单位大量丢失，导致水钠潴留和细胞外容量增加，以及RAAS激活与排钠激素减少，高血压又加重肾小球囊内压，加重肾脏病变 * 肾实质性高血压 诊断及鉴别诊断：根据肾病的临床表现及辅助检查作出相应诊断，注意与原发性高血压伴肾脏损害相鉴别 治疗：严格控制钠盐摄入，＜3g /d，通常需要３种以上降压药物联用，将血压控制在130/80mmHg以下，联合治疗方案应包括ACEI或ARB（注意肌酐水平） * 肾血管性高血压 病因：多发性大动脉炎、肾动脉纤维肌性发育不良、动脉粥样硬化 发病机制：肾动脉狭窄导致肾脏缺血，激活RAAS 诊断：临床表现为迅速进展或突然加重的高血压应疑及本病，多有舒张压中、重度升高，上腹部或背部肋脊角可闻及杂音，静脉肾盂造影、多普勒超声、放射核素肾图有助于诊断，肾动脉造影可明确诊断 * * * 肾血管性高血压 治疗： 经皮肾动脉成形术； 手术治疗：血运重建，肾移植，肾切除； 不适宜上述治疗的可采用降压药物治疗，双侧肾动脉狭窄、肾功能已受损或非狭窄侧肾功能较差的患者禁用ACEI或ARB * 原发性醛固酮增多症 病因及发病机理：肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固酮，导致水钠潴留所致 诊断： 病史：多数患者长期低血钾，有无力、周期性麻痹、烦渴、多尿等症 体征：血压轻、中度升高 实验室检查: 低血钾、高血钠、代碱、血浆肾素活性降低，血尿醛固酮增多等 定位: 超声、放射性核素、CT可确定病变性质和部位 * 原发性醛固酮增多症 治疗： 首选手术治疗； 肾上腺腺瘤术后多数病人达到根治； 肾上腺皮质增生术后仍需降压治疗； 宜选择螺内酯和长效钙拮抗剂。 * 嗜铬细胞瘤 发病机制：嗜铬细胞间歇或持续释放过多肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺 诊断：典型的发作表现为阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白，此时血尿儿茶酚胺及其代谢产物3-甲氧基-4-羟基苦杏仁酸(VMA)显著升高，超声、放射性核素、CT或磁共振等可作定位诊断 治疗：首选手术治疗，不能手术者选用α和β受体阻滞剂联合降压 * 皮质醇增多症 病因及发病机制：主要由于促肾上腺皮质激素(ACTH)分泌过多导致肾上腺皮质增生或者肾上腺皮质腺瘤，引起糖皮质激素过多所致 诊断：高血压同时有向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高等表现，24小时尿17羟和17酮类固醇增多，CT、放射性核素可明确病变部位 治疗：采用手术、放射、药物根治