根本原因分析进行步骤.pdf

根本原因分析進行步驟 根本原因分析進行步驟 PSI PSI 王博彥 王博彥 2006/05/13 2006/05/13 根本原因分析 (Root Cause Analysis；RCA)  為回溯性之失誤分析,已於工業界運用近20 年，特別是在高風險產業如核電、飛安界 等  以往醫療界仰賴量性流病調查，但此對鮮 少發生的不良事件不適用  醫療界起步較晚，以美國為例，JCAHO 1997年才引用至醫院調查不良事件 行為模式與犯錯理論 進行RCA的好處  改善傳統只針對單一事件做解決，治標不治本的 缺點。  協助組織找出作業流程中及系統設計上的風險或 缺點，並採取正確的行動。  藉由組織間經驗分享，使分析後得到的資訊、經 驗及知識得以被同業間參考，可先做事前的防 範，預防未來不良事件的發生。  分析過程中可瞭解組織缺乏那些資料基礎，包括 需要補強做那些相關文獻探討及資料蒐集，以建 構完整的資料庫。 進行RCA的主要目標是要發掘 發生什麼事? 事情為什麼會進行到此地步? 如何可預防再發生類似事件? 進行RCA的時機 -異常事件嚴重度評估準則﹝SAC ﹞ 結 果 死亡 極重度傷 重度傷害 中度傷害 無傷害或 害 輕度傷害 數週 1 1 2 3 3 一年 1 1 2 3 4 數次 頻 1-2年 1 2 2 3 4 率 一次 2-5年 1 2 3 4 4 一次 5年以 2 3 3 4 4 上 嚴重度評估準則﹝SAC ﹞-結果表格-1 嚴重 重度 中度 輕度 輕微 病人因非疾病因素死亡或有 病人因非疾病 病人因非疾病 病人因非疾病 病人雖發生意 以下之狀況： 因素造成永久 因素造成永久 因素導致醫療 外事件，但是 1. 手術部位或病人 臨 身份錯誤 性功能喪失， 性功能障礙， 照護之增加， 未造成任何傷 2. 院內自殺 或有以下情 或有以下情 包括以下情 害也無需額外 3. 器物或物料留置 況： 況： 況： 的醫療照護 體內需手術移除 1. 因醫療意外 1. 因醫療意外 1. 再評估或診 床 4. 血管內氣栓塞致 致容貌毀損