腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎65例的的体会.docVIP

腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎65例的的体会 　　【摘要】目的:探讨腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎的经验和体会。方法:回顾性总结了本科在2005年10月-2008年4月间收治的65例急性胆囊炎行LC术的病例。结果:65例急性胆囊炎患者5例中转开腹,1例术中病理证实为胆囊癌,1例为Mirizzi综合征,3例为胆囊三角结构严重粘连,其余均行腹腔镜胆囊切除术,1例术后胆漏,保守治疗痊愈。结论:术前注意病例选择,术中注意仔细操作,及时正确判断术中情况,腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎是安全可行的。 　　【关键词】腹腔镜胆囊切除术;急性胆囊炎 　　doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.05.169文章编号:1006-1959(2010)-05-1186-02 　　 　　腹腔镜胆囊切除术(LC)因其手术创伤小,恢复快,已经成为当前手术治疗大部分良性胆囊疾病的金标准。急性发作的胆囊炎,炎症水肿明显,且炎性粘连严重,给手术操作带来一定难度,但随着手术技术的不断提高和操作经验的不断积累,急性胆囊炎病人行LC术也不再是禁忌症。我科自2005年10月～2008年4月共有65例急性胆囊炎患者行LC术治疗,效果基本满意。现总结如下: 　　1.资料与方法 　　1.1 临床资料:本组65例。男性35例,女性30例,年龄23～78岁,平均51岁。既往无黄疸病史,2例曾有1～2月前胆源性胰腺炎病史,好转后再次急性发作,但无胰腺炎表现。均有明确右上腹痛病史,查体右上腹有压痛,莫非氏征阳性。实验室检查胆红素和转氨酶均正常。42例血常规白细胞超过正常范围(10～18.7×109/L)。B超提示胆囊肿大,胆囊壁厚成双边征38例,单发结石10例,多发结石55例,其中结石嵌顿45例,胆总管无结石。病程发作至手术1～8天,其中18例入院保守治疗48h无效手术治疗。 　　1.2 手术方法:全麻下建立二氧化碳气腹11～14mmHg,四孔法。先分离胆囊周围粘连,然后分清胆囊三角区,在胆囊三角区解剖出胆囊管和胆囊动脉,如因炎症重分离中渗血较多,可用吸引器边吸边钝性分离,有利游离。辨认胆囊管、胆囊动脉、胆总管关系无误后,先在胆囊管远端上钛夹一枚,以免胆囊结石滑落胆总管中,接着分别在胆囊管和胆囊动脉上钛夹钳夹后剪断,剥离切除胆囊,胆囊床彻底止血后,冲洗吸尽积血积液,从剑下取出胆囊。常规放置小网膜孔硅胶引流。 　　2.结果 　　本组病例60例行腹腔镜胆囊切除术,手术时间35～150分钟,平均60分钟。全部病例均放置腹腔引流管,一般在术后2～3天拔除。1例术后胆漏,经保守治疗,引流量逐渐减少,在术后3周治愈拔管。1例戳孔处血肿形成伴感染,经换药愈合。中转开腹9例,1例为Mirizzi综合征Ⅱ型,其余均由于胆囊三角结构不清、冷冻胆囊,意外胆囊癌1例。全组无胆总管残余结石等其他严重并发症发生。病理除1例胆囊癌,其他均为急性胆囊炎,胆囊结石,1例合并胆囊腺肌症,5例胆囊部分坏疽。 　　3.讨论 　　3.1 急性胆囊炎的手术时机选择。由于急性结石性胆囊炎致胆囊水肿,周围粘连,胆囊三角解剖层次不清,手术操作困难,容易出现并发症,所以在开展早期作为LC的相对禁忌症。而传统采用的开腹胆囊切除术,在局部炎症刺激的基础上又大大增加了对机体的创伤刺激,将加大机体的应激反应[1],不符合损伤控制的理念。特别是对于急性结石性胆囊炎发作的老年人更是如此。通过Abdelkader[2]研究也显示24～48h内胆囊壁只有水肿而无明显充血,病情控制后4～6d胆囊壁虽然与周围组织有一定程度粘连,但多较疏松,易于剥离。所以对于Uchiyama[3]等提出的72h的标准治疗时间也需要区别地对待。笔者的体会,对于急性胆囊炎,即使是在超过72小时,只要没有胆囊坏疽穿孔病症(发热、全腹腹膜炎体征等)出现,其虽然已经表现明显的水肿充血粘连,也往往较之反复发作的慢性胆囊炎易于分离,随着腹腔镜技术的熟练及腔镜下器械的改善以及腹腔镜医生的经验积累,只要在仔细操作,耐心解剖,方法得当,能够解剖出Calot三角,炎症期的LC是完全能成功开展的。 　　3.2 手术操作时的一些技巧和注意事项。在腹腔镜手术操作中,由于急性炎症导致胆囊充血水肿明显,网膜与肠管往往与胆囊粘连,可先采用钝性分离的方法,自上而下,自右向左,即可显露被粘连覆盖的胆囊,如钝性分离难以剥离,则可贴胆囊壁电刀锐性分离,而切忌大块组织分离和剪切。急性胆囊炎时胆囊张力一般较高,胆囊暴露后即应用穿刺针于胆囊底部穿刺抽吸胆汁减压,胆囊不易牵拉时,如位置合适,可以采用反抵向肝床的办法暴露。 　　在急性炎症水肿充血明显的情况下,胆囊三角的处理尤为重要。要充分观察和显露前后胆囊三角区,先找到胆囊壶腹,然后沿壶腹部寻找胆囊管,沿胆囊壁电刀切