胺碘酮抗心律失常治疗的应用指南精编.docVIP

胺碘酮抗心律失常治疗的应用指南精编 　　中华医学会心血管病学分会　中国生物医学工程学会心律分会　胺碘酮抗心律失常治疗应用指南工作组 　　 　　胺碘酮是目前最常用的抗心律失常药物之一。自2004年制定《胺碘酮抗心律失常治疗应用指南》以来，又有不少新的相关指南和新的循证依据公布，且国内应用经验也日益丰富，为此必须对原指南加以修订，以便与当前的共识相一致。 　　 　　使用方法与剂量的建议 　　 　　由于胺碘酮的药效学、电药理学及药代动力学有诸多复杂的特性，针对不同的心律失常，其用药途径、方法和剂量均有不同的要求，国内外都没有明确地统一过胺碘酮的使用剂量，这是因为该药的个体反应差异很大。年龄(老年用量小)、性别(女性用量小)、体重(体重轻用量小)，疾病(重症心衰耐量小)、心律失常类型(室上速、房颤用量小)及个体(相同条件的个体反应不同)均有差异，反映在使用剂量上也有差别。过去曾经使用较大口服剂量(维持量400～600mg／日)，现在多偏向小剂量，以100～300mg／日维持，但在具体患者的治疗中仍可调整。维持治疗中没有特殊的原因不要过于频繁地调整剂量，每次调整需要较长(甚至达数月)的观察时间才能确定疗效和安全性。静脉胺碘酮的使用剂量和方法也要因人而异。不同患者的剂量可有很大的差别，应根据心律失常的发作情况和患者的其他情况进行调节。静脉胺碘酮的使用最好不要超过3～4天，应特别注意选用大静脉，最好是中心静脉给药。胺碘酮静脉使用必须给予负荷量静脉注射，需要维持对应立刻给予静滴。单纯使用小剂量静滴不能在短时间内发挥作用。 　　 　　大多数静脉应用胺碘酮的患者都需要继以口服治疗。目前没有严格的药理学试验指导静脉与口服的接替方法。原则上静脉应用的时间越长，剂量越大，口服的开始剂量越小。鉴于静脉使用胺碘酮的时间不宜太长，可以考虑从静脉使用的当天就开始口服，从常规负荷量起始。如果患者的情况不允许(如气管插管、意识不清等)，可以延长静脉的使用时间直至具备口服的条件。 　　以下根据现有的国内外文献资料，提出不同的心律失常中胺碘酮口服和静脉的用法和用量范围，供临床应用参考。 　　室颤或无脉室速的抢救在心肺复苏中，如2～3次电除颤和血管加压药物无效时，立即用胺碘酮300mg(或5mg／kg)静脉注射，以5％葡萄糖稀释，快速推注，然后再次除颤。如仍然无效，可于10～15分钟，重复追加胺碘酮15mg(或2.5mg／kg)，用法同前。注意用药不应干扰心肺复苏和电除颤。室颤转复后，胺碘酮可静滴维持量。在初始6小时内以1mg／分速度给药，随后18小时以0.5mg／分速度给药，第1个24小时内用药总量(包括静脉首次注射、追加用量及维持用药)一般控制在2.0～2.2g以内。第2个24小时及以后的维持量根据心律失常发作情况酌情减量。 　　持续性室速对于血流动力学稳定的持续性单形、多形性室速和未明确诊断的宽QRS心动过速，首剂静脉用药150mg，用5％葡萄糖稀释后推注10分钟。首剂用药10～15分钟后如仍不见转复，可重复追加静脉150mg再负荷，用法同前。若使用了胺碘酮数次负荷后室速未能很快转复，应考虑电复律。此种持续室速有反复发作的可能，一般需要静脉维持用药，方法同前述室颤或无脉性室速。 　　恶性室性心律失常的预防　用于无可逆原因引起的室颤或室速，在复律后、β受体阻滞剂无效的非持续性室速、置入ICD后均需应用胺碘酮预防复发。起始负荷量800～1600mg／日，分次服用，共2～3周，宜在住院期内开始应用，也可参考房颤的治疗用量。维持量一般≤400mg／日，女性或低体重者可减至200～300=g／日维持。有恶性室性心律失常病史的患者，口服胺碘酮不应过分强调小剂量。对已置入ICD者，合并应用小剂量胺碘酮(200mg／日)可以减少室颤或室速发作次数，降低室速的频率，使发作时的血流动力学变化易于耐受。 　　 　　房颤的治疗与预防复发胺碘酮用于药物转复的口服剂量，住院患者1.2～1.8g/日分次口服，直至总量达10g。静脉用量5～7mg／kg静脉注射30―60分钟，然后以1.2～1.8g／日持续静滴或分次口服，直至总量达10g。 　　口服预防阵发性房颤发作或进行电复律的药物准备，可用较慢的负荷方法，如600～800mg／日分次服用，共7天，400mg分次服用，共7天，必要时增加剂量或延长负荷时间。电复律可在口服1周左右进行。口服维持量一般为200mg，可根据病情减至100mg／日或200mg/日，每周服药5天。 　　胺碘酮控制房颤心室率时的静脉用量方法与上述相似。 　　 　　药物不良反应 　　 　　胺碘酮的药理学特征复杂，作用多样，故可引起多种不良反应(表1)。由于半衰期长，胺碘酮潜在的器官毒性比半衰期短的药物更严重，也更难处理。大多数不良反