中国医疗保障体系建设的回顾与展望北京大学国家发展研究院雷晓燕傅.PDFVIP

改革在路上：中国医疗保障体系建设的回顾与展望 北京大学国家发展研究院 雷晓燕 傅虹桥1 1. 原有医疗保障制度的解体 在计划经济时期，我国建立了针对不同人群的三类医疗保障制度。一是主要 覆盖机关事业单位职工和家属、伤残军人、大学生的公费医疗制度，二是覆盖工 厂、民航、航运等行业职工和亲属的劳保医疗制度，三是覆盖农村居民的农村合 作医疗制度。已有的研究发现，三类医疗保障制度与公共卫生运动一起对改善国 民健康发挥了重大的作用 (Hsiao, 1995; Babiarz 等, 2015) 。 改革开放以后，随着经济体制和社会体制变化，农村合作医疗和城市劳保医 疗经历了巨大的变革 (Liu 等, 1995; Liu, 2002) 。在农村，合作医疗的覆盖率在 1978 年达到峰值90%之后快速下滑，到1984 年已经低于10%；到90 年代初期， 仅存的合作医疗主要在上海和苏南地区。在城市，由于国有企业经营出现普遍性 困难，劳保医疗的覆盖率与保障水平也显著下降。农村合作医疗和城市劳保医疗 的这些变化标志着原有医疗保障体制的解体。根据国家卫生服务调查的数据显示， 1993 年，没有任何医疗保障的人口比例已经接近70% ；至1998 年，该比例上升 至76% 。其中，城市人口中没有任何医疗保障的比例达到44% ，农村人口中没有 医疗保障的比例则高达87%。相应地，卫生总费用中个人支出比例大幅度提高。 到2000 年，我国卫生总费用中个人支出比例已经接近60%，卫生筹资的公平性 在191 个国家中位列倒数第四 (WHO, 2000) 。 原有医疗保障体制的解体也影响了我国居民健康水平的改善程度。婴儿死亡 率是一个非常重要的衡量健康的指标。从1950 年代到1970 年代，我国婴儿死亡 率下降速度非常快,从250‰下降至40‰ ，而在 1980 年代到2000 年这一阶段， 虽然婴儿死亡率也有所下降，但下降速度却变得非常低 (傅虹桥，2015) 。人均寿 1 雷晓燕获美国加利福尼亚大学洛杉矶分校经济学博士学位，现为北京大学国家发展研究院经济 学教授；电子邮箱：xylei@ 。傅虹桥，北京大学国家发展研究院经济学博士，电子 邮箱：fuhongqiao900824@126.com 。此文的主要内容整理自雷晓燕教授在北京大学国家发展研究 院第121 次“朗润•格政”讲座的演讲内容。 1 命则是另一个重要的衡量健康的指标。1960— 1980 年这20 年间我国年人均预期 寿命增长超过1 岁，远远高于大多数其他国家。但在1980— 1998 年期间的18 年， 我国的年均寿命增长只有0.17 岁，低于其他国家。 2. 新医疗保障制度的建立 原有医疗保障制度的解体是导致“看病贵、看病难” 问题的重要原因之一 (Blumenthaland 和Hsiao, 2005) 。随着中央政府开始意识到这一问题，政府开始推 动建立新的医疗保障制度。1998 年，我国开始面向全体正式就业人群建立城镇 职工医疗保险；2002 年底，开始针对农村居民建立新型农村合作医疗保险；2005 年，对城乡低收入人群建立了医疗救助制度；2007 年，开始针对儿童、老人和非 正式就业人群开展城镇居民基本医疗保险试点工作。目前为止，城镇职工医疗保 险、新型农村合作医疗保险、城镇居民基本医疗保险基本覆盖了全体国民，覆盖 率达到95% 以上。 我国医疗保障制度最近二十年来渐趋完善。首先，从结构来看，我国现有医 疗保障制度可以分为托底层、主干层和补充层。其中，医疗救助等项目是托底层， 主要针对特定贫困群体或低收入人群；新农合、城居保和城镇职工医疗保险是主 干层；大病医疗保险、商业医疗保险是补充层。其次，从覆盖率来看，三大医疗 保险覆盖了95% 以上人口，基本实现了全覆盖。从2012 年开始，城乡居民大病 医疗保险覆盖率逐步增加，目前基本实现了全覆盖。最后，医疗保障体系的筹资 水平不断增加，保障范围不断扩大。从筹资水平来看，新农合筹资水平从 2003 年人均30 元开始逐年增长，到2015 年达到年人均490 元，2016 年达到年人均 559 元；城镇居民医疗保险的筹资水平增长速度与新农合类似；同时期，随着我 国人均工资水平的不断提高和正式就业人口不断增多，城镇职工医疗保险的人均 筹资水平也在稳步增长。从保障范围来看，新农合和城镇居民医疗保险最初只覆 盖住院服务，目前已经逐步扩展到门诊服务。