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缺血性脑卒中继发脑出血原因探讨 　　【关键词】 缺血性卒中；溶栓；脑出血 　　 　　缺血性脑卒中占脑卒中患者总数的60%～70%，严重危害我国人民的健康。缺血性脑卒中主要包括脑血栓形成和脑栓塞，脑动脉血管的狭窄或阻塞是其发生和发展的主要原因。抗凝和溶栓治疗，有利于预防狭窄血管的闭塞和开通闭塞的血管。但缺血性卒中治疗过程中常出现继发性脑出血，尤其在抗凝和溶栓治疗的患者更容易出现。自90年代初,已开展了由多中心合作、大样本的随机双盲对照研究，进一步评价其安全性和有效性，认为急性缺血性卒中早期溶栓治疗对提高生存率和减少伤残率有积极意义，但也可引起严重的并发症，如脑出血和再灌注损伤等[1]。现就近年有关缺血性卒中继发脑出血的危险因素及防范措施进行综述。 　　 　　1 定义与分类 　　 　　缺血性卒中的继发脑出血也称为出血性转变(Hemorrhagic transformation)，包括出血性梗死(Hemorrhagic infarction,HI)和脑实质血肿(Parenchymal hemorrhage,PH)。根据ＣＴ影像显示病变的形态和大小，有不同的分类方法。Hacke等[2]将其分为4型：①出血性梗死Ⅰ型，即沿着梗死灶边缘小的斑点状密度增高；②出血性梗死Ⅱ型,区内较大的融合斑点状影,无占位效应；③脑实质血肿Ⅰ型,血肿块不超过梗死区的30%,伴有轻度占位效应；④脑实质血肿Ⅱ型，高密度的血块超过梗死区的30%,伴有明显的占位效应。 　　 　　2 发生机制 　　 　　缺血性卒中继发脑出血的发生机制不清,但可能与下列因素有关:①豆纹动脉属终末分支侧支循环差,闭塞后局部脑组织及局部血管严重缺血,血管再通后血流再灌注引起小动脉壁的损伤出血；②来自脑表面软脑膜侧支的出血；③肝素抗凝治疗加重出血倾向；④未被代谢清除的溶栓药物的纤溶作用[3]。 　　 　　3 发生率 　　 　　多数文献报告,缺血性卒中继发脑出血，即出血性梗死自然发生率为5%～10%，脑实质出血少见，约5%[3，4]。Wardlaw等[5]综述1992年以前30多篇文献的1 573例应用尿激酶(UK)、链激酶(SK)、组织型纤维蛋白溶酶原激活物(t-PA)经静脉或动脉途径溶栓，出血性梗死发生率为10%。1 781例溶栓治疗患者，继发脑实质出血率为5%，结果显示溶栓继发???出血的发生率与自然病程中发生率无明显差异。不同给药方法和时机，脑出血的发生率不同。Wolpert[6]等应用t-PA治疗93例脑卒中患者，出血性脑梗死与脑实质血肿发生率分别为23%和12%。Levy等[7]应用t-PA治疗,0～90 min用药组出血率为4%，91～180 min组出血率为10%。近年还进行了随机、双盲、对照研究，其中欧洲急性卒中协作研究小组(ECASS)[8]应用t-PA静脉溶栓治疗，出血率为19．8%，对照组为6．5%；多中心急性卒中试验研究欧洲组(MASTE)，应用SK治疗,出血率为18%，对照组为3%；MASTI[8]应用ＳＫ治疗，出血率为6%，对照组为0．6%，应用SK和阿司匹林治疗，其出血率为10%，对照组为2%。结果均提示，溶栓治疗组出血率高于对照组。美国神经病卒中研究所(NINDS)t-PA卒中研究小组选择t-PA治疗组311例，对照组312例，总出血率分别为10．6%和3．2% ，其中有症状的出血分别为6．4%和0．6%，无症状的出血分别为4．2%和2．6%，并且大部分出血发生在t-PA治疗的前24h内[9]。随着介入神经放射学的发展,急性卒中早期经动脉局部或超选择性溶栓技术的应用，特别是经显微导管溶栓配合机械性或脉冲技术血栓碎裂、血块清除等新方法开展，提高了闭塞血管再通率[4，10]。del Zoppo等[11]率先用导管介入经动脉途径进行溶栓治疗的随机双盲对照研究显示，24ｈ内治疗组和对照组出血伴临床恶化分别为15．4%和7．1%。Sasaki等[12]认为经动脉局部溶栓治疗发生出血的危险低于经静脉全身用药途径，但目前未见大样本的对照研究。 　　 　　4 危险因素 　　 　　4．1 溶栓治疗①药物剂量：Levy等[7]统计继发脑出血患者中t-PA平均剂量为0．97 mg/kg，非脑出血患者剂量为0．74 mg/kg，有显著的统计意义，即大剂量高浓度的t-PA是引起脑出血的危险因素。Adams等[10]认为，t-PA用量与脑出血有关。静脉溶栓t-PA用量在0．85 mg/kg以下，可避免出血； ②溶栓治疗的时机：文献报道发病后6～7 h使用溶栓剂是3 h内使用溶栓剂的2～3倍，在3 h内进行溶栓治疗其继发脑出血的发生率为25%，脑卒中患者延迟溶栓治疗，特别是超过6 h可增加出血机会[13]。 　　4．2 抗凝治疗 肝素、阿司匹林等药