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全民医保制度构建与发展创新模式 　　内容摘要：本文创造性地提出“全民免费医疗”的创新制度模式，将医疗服务分层次区分为温饱型、小康型和奢侈型医疗。温饱型的医疗服务适用政府包办的模式，小康型和奢侈型的医疗服务则适用市场选择的商业化模式。通过这种分层次医疗模式的构建，努力实现“穷人看得起病、富人看得好病”。 　　关键词：医疗卫生 免费医疗 保障基金 医改 制度创新 　　 　　“全民免费医疗模式”制度内涵 　　（一） “全民免费医疗模式”的基本理念 　　第一，从覆盖范围来看，该模式的最终保障对象是全体国民。但全体国民的覆盖目标不可能一步到位，需要经历一个动态发展的过程。根据医疗服务需求的轻重缓急以及医疗服务边际效用递减原理，目前“免费医疗保障”的覆盖面只能是先从广大的低收入人群开始，要确保让那些“因病致贫、因病返贫”的人群以及受此威胁最严重的人群收益。当前，应当优先将占我国总人口约33.83%的低收入人群优先纳入到“免费医疗保障”的覆盖范围。以后，随着医疗保障基金的丰裕和医疗保障水平的提高，可以逐步、分批次将覆盖人群扩大到中等收入水平人群，提高全民医疗保障的福利水平。 　　第二，从免费医疗服务的治疗疾病范围来看，未来最终是要实现大病、小病医疗的全免费。但是根据目前实际情况，可以先把免费医疗的服务范围限定在占疾病总量的80%左右的最常见疾病，免费用药范围设定为占用药品种80%左右的最常见普通用药。对于那些确实发生的小概率患病和不常见用药，可以通过未来逐步提高免费医疗范围和寻求社会慈善救助等方式予以解决。针对目前药品价格普遍的夸张性虚高，可以对免费药品组织订单化生产，最大程度减少此类药品在包装、广告、营销等中间环节所发生的费用，大幅度降低药品价格，这样就可以大大降低为低收入人群提供免费医疗服务的成本。我国2010年卫生支出总费用为1.96万亿元，其中药品支出约占50%，即9800亿元，其中用于温饱型医疗用药量按照30%进行计算的话就是2940亿元的药品，这部分药品如果实行政府订单生产，则只需要发生实际成本588亿元（按照市场价格的20%进行匡算），这样就大幅度降低了实现温饱型医疗免费用药的成本。 　　第三，从资金筹集机制来说，“全民免费医疗模式”的资金来源将主要是以“税”的形式出现。税的来源主要有两个方面：一是面向全体国民征收的基本医疗保险税，二是针对高收入人群享受高端医疗服务而征收的高端医疗服务税（消费税和奢侈税）。当然，如同覆盖面的扩展一样，“费改税”也需要经历一个发展过程。在制度发展的初期，人们仍然需要缴纳一定的费用，随着制度的逐渐成熟和稳定，在适当的时候开始实行全面的税收制度。 　　（二） “全民免费医疗模式”的核心内涵 　　在“全民免费医疗模式”下的医疗服务应当分为三个层次（见图1），即温饱型，以中国广大农村居民及城市低收入群体为主的基本医疗服务；小康型，以城市的中层收入群体为主的中端医疗服务；奢侈型，以高收入群体为主的高端医疗服务市场。 　　就资金来源而言，温饱型区别于小康型和奢侈型医疗服务的特征在于，享受温饱型低端医疗服务的对象不需要缴纳消费税和奢侈税，他们只需要缴纳整个体系中全体国民必须缴纳的、与医疗有关的最低税收即可。最低税并非面向全体国民征收，而是有一个最低起征线，这样就能够让低收入的农村居民和城市低收入人群享有免税的资格，减轻他们的负担。而温饱型和奢侈型的医疗服务除了缴纳一般税收之外，还需要缴纳一定的消费税和奢侈税（见图2）。 　　温饱型的医疗服务最终应能够覆盖全体国民，并在制度成熟阶段实行以公民纳税为主要资金来源的免费医疗保障。小康型和奢侈型的医疗服务应当通过市场化、商业化的经营模式，给广大消费者更大的选择权，如此不仅可以提高我国中高端医疗的服务水平，而且可以实现“穷人看得起病，富人看得好病”。国家需要从小康型和奢侈型的医疗服务中征收一定比例的消费税和奢侈税，对低收入人群的温饱型医疗服务进行资金补助，从而优先解决目前低收入人群“看病难、看病贵”的问题。 　　实现“全民免费医疗模式”的理论分析 　　（一）“全民免费医疗模式”的横向调剂：“穷人医疗、富人买单” 　　这种横向调剂的基本思路是，通过小康型、奢侈型医疗服务产生的超额利润，为温饱型医疗服务提供资金保障，从而实现“抽肥补瘦”式的“穷人医疗、富人买单”。具体的手段则是通过税收的杠杆作用来实现这种调节。税收主要包括两种：消费税和奢侈税（见图2）。对医疗服务市场的小康型、奢侈型消费征收消费税和奢侈税是必要和也是可行的。从国家层面来说，我国的医疗资源有限，如果小康型和奢侈型消费过多，势必会减少广大中低层收入可用的医疗资源和水平。对少数富裕人群征收他们能承受和应该承担的部分税款，以此补贴给社会低收入人群，既可有效抑制奢侈性消费，又有利于调节