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浅析医疗保险机构内部控制制度建立 　　在医疗保险机构内建立运作规范、管理科学、监控有效、考评严格、纠错有力的内部控制制度体系，可以有效地提高医疗保险政策法规和各项规章的执行力，保障医疗保险基金的安全完整，维护参保者的合法权益。 　　 　　医疗保险是一个政策性强、涉及面广、错综复杂的系统工程，建立和完善医疗保险机构内部控制制度，对积极稳妥地做好医疗保险改革、规范医疗保险管理、防范和化解基金风险、确保医疗保险基金的安全和完整，具有十分重要的意义。 　　 　　一、内部控制制度的含义及工作原理 　　 　　医疗保险机构内部控制制度是指内部各职能部门及其工作人员，在其内部分工相互制约，相互联系的基础上，采取一系列具有控制职能的方法、程序和措施，并加以规范化、系统化而形成的一整套控制机制，是医疗保险经办机构有效管理制度的重要组成部分。 　　为适应医疗保险业务工作的需要，医疗保险经办机构必须采取各种措施来加强内部各职能部门之间的相互控制，保证其业务活动的规范进行，进而促使各职能部门和人员尽职尽责，提高工作效率和工作质量。内部控制制度不只涉及财务部门，也不只是会计工作的需要，而是涉及到各个职能部门和各个方面的系统工程。为确保各职能部门的业务活动符合医疗保险工作目标，防错消弊，各职能部门在制定管理制度时，都应符合内部控制制度的要求。 　　 　　二、内部控制制度的作用 　　 　　1 内部控制制度通过制定措施和办法，规范业务流程，合理设置岗位，明确工作职责，建立岗位之间相互监督制约的机制，促使医疗保险机构认真贯彻执行国家医疗保险政策R相关规定，遵守财经法纪。 　　2 能堵塞漏洞，做到事前有防范、事中有控制、事后有监督，防止或减少医疗保险基金流失，控制基金风险。 　　3　保证会计信息和其它信息真实可靠，为制定合理有效的医疗保险政策和管理措施提供可靠的依据，也为医疗保险基金预算、决算和领导决策提供及时准确的会计信息。 　　4 提高工作效率和质量，促使各职能部门岗位权责分明，建立有机的协作和制约关系，提高工作效率和???量。 　　5 可以强化医疗保险机构内部管理，有利于促进工作目标的实现。 　　 　　三、内部控制制度应遵循的原则 　　 　　1 合法性。内部控制的各项内容应规范、统一，符合国家有关社会保险政策、法规的要求。 　　2 完整性。各项业务管理行为都有相应的制度规定和监督制约。所有部门、岗位和人员，所有业务项目和操作环节都应在内部控制的范围内。 　　3 制衡性。从组织机构的设置上确保各部门和岗位权责分明、相互制约，通过有效的相互制衡措施消除内部控制中的盲点和弱点。 　　4 有效性。在岗位、部门和单位三级内控管理模式的基础上，形成科学合理的内部控制决策、执行和监督机制。建立合理的内控程序，拥护内控管理的有效执行。 　　5 适应性。各项具体工作制度和流程都应与实际相结合，根据需要及时进行调整、修改和完善，适应社会保险管理服务变化的要求。 　　6 持续性，内部控制要保持一定的持续性，不能因机构调整或人员更?而出现纰漏。 　　 　　四、内部控制制度的构成 　　 　　内部控制制度由组织机构控制、业务运行控制、基金财务控制、信息系统控制、基金内审及稽核控制制度等构成。 　　1 组织机构控制制度 　　(1)建立科学的人事管理制度，对岗位设置与职责、人员配备与任用、学习与培训、考核与奖惩作出详细规定。 　　(2)建立明确的领导授权制度。对授权的人员与范围、权力的制约与监督、岗位轮换或分工调整、常规审计与离任审计等作出明细规定。 　　(3)建立有效的内控考评制度。对基金风险控制情况的评估，对违反规定行为的责任追究等内容做出明确规定。 　　(4)业务经办部门、基金财务部门与稽核内审部门的单位分管领导原则上不得同一人。 　　(5)保险关系、待遇核发、基金财务、稽核内审、信息技术等工作责权应分设在不同部门。 　　(6)保险关系、待遇核发、基金财务、稽核内审、信息系统维护等工作不得同一人兼任。 　　(7)根据工作需要和人员状况，社会保险经办机构中层干部应当适时轮岗，在同一岗位任职3至5年的应当轮岗。 　　{8)配置适量的稽核内审工作人员，并要求具备必要的专业知识。 　　2 业务运行控制制度 　　(1)认真执行医疗保险经办业务管理规程，规范经办业务操作流程，严格执行层级管理规定。着重规范参保登记、缴费申报与核定、账户管理，转移与退保、待遇审核、待遇支付、医疗费用结算、基金财务、档案管理、计划统计、稽核监督等环节的操作流程。 　　(2)办理医疗保险各项业务应严格审核相关报表、凭证等资料的真实性、完整性和有效性，出具的相关资料和凭证应规范统一，数据修改应有严格的审批制度和程序，同时进行登记备案。