恶心、呕吐、呕血、便血精品.pptVIP

腹部平片 钙化结石影 （胆囊/胆总管结石） 有无肠道梗阻征象 肠道积气 液平面出现 CT 检查 肝包膜是否光滑 肝实质有无胆管扩张 占位性病变 与周围脏器及血管的关系 MRCP检查 利用磁共振脉冲序列，重T2加权脂肪抑制序列链成像，静态液体呈高信号排序，与低信号或黑色背景形成对比，产生类似ERCP的胰胆图象。 常用于ERCP失败或未能完全完成ERCP的胰胆管梗阻患者。 该检查易操作、无创伤、不需注射造影剂、无并发症 ERCP检查 明确胆、胰管系统有无梗阻 明确胆道或胰腺有无占位 腹腔镜检查 直接观察肝脏表面情况 直接观察胆囊 直接行肝组织活检术 经皮肝穿刺胆管造影（PTC） 放射性核素检查 肝穿刺活检 伴随症状 1、发冷发热：见于急性胆管炎、急性化脓性梗阻性（Charcot三联征）、胆囊炎、肝脓肿、败血症、疟疾及急性溶血等 2、伴上腹疼痛：右上腹绞痛多为胆石症右上腹钻顶样痛并吐出蛔虫见于胆道蛔虫症肝脓肿、胆蛔、肝Ca等。 3、乏力、食欲不振、肝区痛：传染性肝炎 4、进行性消瘦：癌肿 5、肝大：见于急性肝炎、胆道阻塞、慢性肝 炎、肝硬化早期、肝Ca等。 6、胆囊肿大：见于肝外梗阻性黄疸如胆总管 结石、癌肿、胰头Ca、壶腹部Ca等。 7、脾肿大：见于肝炎、肝硬化、败血症、疟 疾等。 8、腹水：见于重症肝炎、肝硬化、肝Ca等。 9、消化道出血：见于肝硬化、重症肝炎、壶 腹Ca等 10、恶病质：见于肝、胆总管、胰头癌肿等。 问诊要点 确定是否黄疸 黄疸的起病 黄疸的症状 黄疸的时间与波动情况 黄疸对全身健康的影响 问诊要点 病史 溶血性 疟疾、输异型血、食蚕豆 肝细胞性 肝炎接触、输血、药物、毒物 阻塞性 胆蛔、胆囊炎、胆石症 问诊要点 黄疸变化 黄疸持续时间短且反复出现 胆石症、胆蛔 持续一定时间而逐渐消退 肝炎 持续而进行性加重 肝癌、胰头癌 病程长而持续不退 胆汁性肝硬化 检查要点 皮肤 柠檬色 溶血性 淡黄色 肝炎 深黄色黄绿色 阻塞性 晦暗伴蜘蛛痣肝掌 肝硬化 肝脏 缩小、发病急、高热、出血意识障碍 ——急性暴发性肝炎 缓慢发病、腹水—— 门静脉性肝硬化 肝肿大、质软压痛——传染性肝炎 肝大、质硬表面结节——肝癌 胆囊 肿大压痛——急性胆囊炎 肿大无压痛——胆管阻塞 黄疸？ 病史 体检 化验 CB为主 胆管 扩张 胆管 不扩张 炎症 结石 肿瘤 胆汁 淤积 急慢肝病 Dubin-Johnson 综合症 UCB为主 Gibert 综合症 溶血性贫血 超声波 CT/ERCPMRCP PTC/核素 影像学 肝穿刺 溶血检查 是每一个出色医务人员的必要条件！ 扎实的临床基础 体格检查应注意的几个问题 (1)腹部触诊时应首先从远离可疑病变部位开始， 最后检查主诉的疼痛部位。 (2)注意肝浊音界是否有缩小或消失。 (3)注意有无胃型、肠型及胃肠蠕动波。 (4)肠鸣音有无异常：活跃、亢进多见于肠炎；减 弱或消失见于肠麻痹、肠梗阻、腹膜炎等；气 过水声见于肠梗阻。 (5)腹部血管杂音、摩擦音。 (6)直肠指检。 (7)女性病人应作妇科检查。 黄 疸Jaundice 黄疸的概念 血清胆红素（bilirubin）高于正常，致巩膜、皮肤、粘膜、体液及其他组织黄染的现象 显性黄疸 ＞34.2umol/L 隐性黄疸 17.1～34.2umol/L 胆红素的代谢 红细胞放出血红蛋白 血红蛋白分解生成间接胆红素 肝细胞把间接胆红素转化为直接胆红素 胆红素的排泄 胆红素的代谢 非结合型胆红素的形成过程 -珠蛋白 CO,Fe 血红蛋白 血红素 胆绿素 NADPH NADP+ 胆红素(非结合型胆红素，UCB) 胆绿素还原酶 胆红素的代谢 结合型胆红素的形成过程 肝脏 Y,Z蛋白结合 UCB+白蛋白 UCB 光面