感染性心内膜炎(修改)精品.pptVIP

实验室和其他检查 （一）常规检验 1.尿液：即使肾功能正常，50%的病人有蛋白尿和镜检血尿，肉眼血尿提示肾梗死。红细胞管型和大量蛋白尿提示弥漫性肾小球肾炎 2.血液： (1)70～90%的IE有正常细胞正常色素性贫血 (2)白细胞计数正常或轻度升高，分类计数轻度左移 (3)血小板减少仅见于少数病人 (4)血沉几乎都升高（平均55mm/h） （二）免疫学检查 1.高丙种球蛋白血症：25% 2.循环免疫复合物： 80% 3.类风湿因子阳性： 40～50% 4.低补体血症 所有免疫学改变在病原菌被清除后才能恢复正常。 （三）血培养-最重要 1.在近期未接受过抗生素治疗的患者血培养阳性率可高达95%-100% 2.心内膜炎病人菌血症是持续的，不需在体温升高时采血培养 3.未治疗的亚急性患者，应在第一天间隔1小时采血1次，共3次。若次日未见细菌生长，重复采血3次后开始抗生素治疗 4.已用过抗生素者，停药2～7天后采血 5.急性者应在入院后3小时内，每隔1小时采血一次，共3次后开始经验性抗生素治疗 （四）X线检查 多发性片状浸润性肺炎 —— AIE合并脓毒性肺栓塞所致； 左心衰竭时有肺淤血或肺水肿； 血管造影：细菌性动脉瘤； CT：脑梗死、脓肿或出血 （五）心电图 房室传导阻滞 室内传导阻滞 如心肌受累发生心肌炎，心电图上出现非特异性ST-T改变，偶可呈急性心肌梗死图形 （六）超声心动图 赘生物：经胸超声心动图（TTE）可检出 50%-70%，经食管超声心动图（TEE）可检出 95% 瓣叶破裂 腱索断裂 瓣环脓肿 心肌脓肿 诊 断 （一）主要诊断标准： 1.血培养阳性：⑴两次血培养阳性，且病原菌完全一致，为典型的IE致病菌；⑵持续血培养阳性； 2.心内膜有感染的证据：UCG发现赘生物、心内脓肿、新出现的人工瓣膜移位，或出现新的瓣膜反流。 诊 断 （二）次要诊断标准： 1.基础心脏病或静脉滥用药物史 2.发热：体温≥38℃ 3.血管损害现象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜出血、Janeway结节等 4.免疫反应：肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑类风湿因子阳性 5.血培养阳性 ，但不符合主要诊断标准，或血清学证据符合可致IE的微生物活动性感染 6.UCG发现符合IE，但不符合主要诊断标准 诊 断 ㈠病原学条件 ⒈微生物：在赘生物、发生栓塞的赘生物或心内脓肿中经培养或组织学检查证实有微生物； 2.病理改变赘生物或心内脓肿经组织学证实有活动性心内膜炎 ㈡临床条件 1.符合两项主要诊断标准 2.一项主要诊断标准和三项次要 诊断标准 3.五项次要诊断标准 鉴别诊断 （一）亚急性者 急性风湿热、SLE、左房粘液瘤、 淋巴瘤腹腔内感染、结核病 （二）急性者 金葡菌、淋球菌、肺炎球菌和G-杆菌败血症 治 疗 （一）抗微生物药物治疗—最重要，其原则： 1.早期应用 2.剂量要足 3.疗程宜长（4-6周以上） 4.静脉用药为主 5.选用杀菌剂： 病原微生物不明时： 急性：针对金葡菌、链球菌和G-杆菌均有效的广谱抗生素 亚急性：针对大多数链球菌的抗生素 已分离出病原微生物时，应根据病原微生物对药物敏感性合理选择抗生素 6.联合用药 （二）外科治疗-适应症 1.严重瓣膜反流致心衰 2.真菌性心内膜炎 3.未能控制的感染：虽充分使用抗微生物药物，血培养持续阳性或反复复发 4.虽充分使用抗微生物药物，仍反复发作大动脉栓塞，UCG证实赘生物10mm 5.主动脉瓣受累致AVB；心肌或瓣环脓肿需手术引流 6.化脓性心包炎 （三）并发症的处理 心力衰竭：可按心力衰竭的常规治疗，如由心瓣膜机械性损害所致应及早手术 肾衰竭：血液透析 血管栓塞：对症处理，反复栓塞宜手术 细菌性动脉瘤：区别情况作相应处理 治愈标准 应用抗生素4～6周后体温和血沉恢复正常，自觉症状改善和消失，脾缩小，红细胞、血细胞和血红蛋白上升，尿常规转阴，且在停用抗生素后第1、2和6周做血培养均为阴性，可认为IE已治愈； 在治疗结束、症状改善、血培养转阴后又出现感染征象，且菌种和早期培养相同，称之为复发，应更换抗生素进行新一轮的治疗 第二节 人工瓣膜和静脉药瘾者心内膜炎 人工瓣膜心内膜炎 （一）早期 1.发生于人工瓣膜置换术后60天以内 2.约1/2为葡萄球菌，表皮葡萄球菌明显 多于金葡菌，其次为G-杆菌和真菌 3.急性暴发起病 4.病死率：40%-80% 人工瓣膜心内膜炎 （二）晚期 1.发生于人工瓣膜置换术后60天以后 2.链球菌最常见，以草绿色链球菌为主，其次为葡萄球菌，以表皮葡萄球菌多见 3.以亚急性表现常见 4.病死率：20%-40% 人工瓣膜心内膜炎-共