急性肺血栓栓塞症精品.pptVIP

9.5.6 溶栓结束后24 h除观察生命体征外，通常需行核素肺灌注扫描或肺动脉造影或CT肺动脉造影等复查，以观察溶栓的疗效。 9.5.7 使用普通肝素或低分子量肝素后，可给予口服抗凝药，最常用的是华法林。华法林与肝素并用通常在3～5 d以上，直到国际标准化比值(INR)达2.0～3.0即可停用肝素。有些基因突变的患者，华法林S-对映体代谢减慢，对小剂量华法林极为敏感。INR过高应减少或停服华法林，可按以下公式推算减药后的INR值：[(INR下降=0.4+(3.1×华法林剂量减少的％)]，必要时可应用维生素K1予以纠正。对危急的INR延长患者，人体重组Ⅶa因子浓缩剂迅速地防止或逆转出血。抗凝时限前文已做介绍。 9.6 溶栓疗效观察指标 1 症状减轻，特别是呼吸困难好转。 2 呼吸频率和心率减慢，血压升高，脉压增宽。 3 动脉血气分析示PaO2上升，PaCO2回升，PH下降，合并代谢性酸中毒者PH上升。 4 心电图提示急性右室扩张表现(如不完全性右束支传导阻滞或完全性右束支传导阻滞、V1 S波挫折，V1～V3S波挫折粗顿消失等)好转，胸前导联T波倒置加深，也可直立或不变。 5 胸部X线平片显示的肺纹理减少或稀疏区变多、肺血分布不均改善。 6 超声心动图表现如室间隔左移减轻、右房右室内径缩小、右室运动功能改善、肺动脉收缩压下降、三尖瓣反流减轻等。 9.7 疗效评价标准 1 治愈　指呼吸困难等症状消失，放射性核素肺通气灌注扫描、CT肺动脉 造影或导管肺动脉造影显示缺损肺段数完全消失。 2 显效　指呼吸困难等症状明显减轻，放射性核素肺通气灌注扫描、CT肺 动脉造影或导管肺动脉造影显示缺损肺段数减少7～9个或缺损肺面积缩小 75％。 3 好转　指呼吸困难等症状较前减轻，放射性核素肺通气灌注扫描、CT肺 动脉造影或导管肺动脉造影显示缺损肺段数减少1～6个或缺损肺面积缩小 50％。 4 无效　指呼吸困难等症状无明显变化，放射性核素肺通气灌注扫描、CT 肺动脉造影或导管肺动脉造影显示缺损肺段数无明显变化。 5 恶化　呼吸困难等症状加重，放射性核素肺通气灌注扫描、CT肺动脉造 影或导管肺动脉造影显示缺损肺段数较前增加。 6 死亡。 10 特殊情况治疗 10.1 大块肺栓塞溶栓治疗策略 对于大块肺栓塞，医院必须制定书面治疗方案和治疗措施，就像ST段抬高型急性心肌梗死一样，必须严格制定每一步治疗策略。 1 一旦怀疑肺栓塞，应静脉推注大剂量的普通肝素； 2 开始静脉输注肝素以便达到目标APTT值至少80秒； 3 控制液体的入量在500～1000 ml；避免过多液体摄入加重右心衰； 4 使用小剂量血管活性药物和正性肌力药物； 5 迅速评价患者有无溶栓适应证及禁忌证，如考虑溶栓疗效大于可能发生的出血风险，建议立即进行溶栓治疗； 6 如果溶栓风险太大，考虑安置下腔静脉滤器、导管取栓术或外科取栓； 7 不要联合使用溶栓及下腔静脉滤器，因为滤器的尖头会刺伤下腔静脉，同时溶栓可能导致下腔静脉管壁出血； 8 成立由肺血管病科、急诊科、放射科及胸外科等多专业临床医师组成的专业团队，具备快速病史采集、体格检查、实验室检查，迅速制定诊疗策略的能力，这对于成功治疗十分关键。如接诊医院无诊治条件，建议尽快转运患者到专科诊治中心。 10.2 妊娠肺动脉栓塞的溶栓治疗 目前公布的一项对36名怀孕期间使用溶栓剂妇女的 资料，其中大约三分之一有大块肺栓塞[39]。因溶栓药物不能通过胎盘，因此推荐可以在妊娠期妇女应用。然而溶栓治疗后孕妇总的出血发生率在8％左右，通常是阴道出血。与单用肝素治疗大块肺栓塞的死亡率相比，这种出血风险可以接受。注意分娩时不能使用溶栓治疗，除非在栓塞极为严重且外科取栓手术无法马上进行的情况下可谨慎溶栓。孕妇下腔静脉滤器植入的适应症与其他肺栓塞患者相同。 10.3 右心血栓 肺栓塞患者合并右心血栓的发生率为7％～18％。肺栓塞合并右心血栓，特别是活动性血栓时，血栓很可能从右心进入肺动脉，早期死亡率可高达80％～100％。国际肺栓塞注册登记协作研究首选溶栓治疗，但14天的死亡率超过20％。但最近一组16例患者溶栓治疗2小时、12小时、24小时后，右心室血栓消失率分别为50％，75％和100％。另外外科或者经导管血栓清除术也是可以选择的治疗方法，但是相关资料较少。外科血栓摘除术适用于那些通过卵圆孔横跨于房间隔的血栓。单独抗凝疗效较差。 10.4 经静脉导管碎栓+溶栓 对于血栓栓塞于肺动脉近段的高危APTE患者，当有溶栓禁忌症或溶栓治疗及积极内科治疗无效，可用导管碎解和抽吸肺动脉内巨大血栓或行球囊血管成形术，同时局部给予小剂量