急性肺动脉血栓栓塞诊治-徐非凡精品.pptVIP

腔静脉滤器置入 下腔静脉滤器置入的基本适应证： 抗凝禁忌或抗凝期间合并大出血 下肢近端静脉大块血栓溶栓前 接受充分治疗但反复血栓形成 血流动力学不稳的大块肺栓塞 行导管介入治疗前或者肺动脉血栓剥脱术者 某些滤器在置入数月后可被回收 已有置入近一年后被取出的报告 国际指南共识之预防 预防：全方位、立体化，以“防”为主。 高危人群，如无禁忌应常规预防 接受外科手术，尤其是骨关节手术 内科疾病：充血性心力衰竭、 严重的呼吸系统疾病并需卧床 ICU：多数患者具有多重高危因素。 * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 心电图 SⅠQⅢTⅢ征 V1-2 T波改变和ST段异常 肺型P波 完全或不完全性右束支传导阻滞 注意动态观察心电图的变化 非特异性改变，需与 病情相结合进行分析 ECG 示SIQIIITIII RBBB I导 II导 III导 胸部X线平片 异常率约占84%。 肺血管纹理变细、稀疏或消失 肺野局部浸润影 以胸膜为基底的实变影 (Hampton’s 隆起) 患侧膈肌抬高 胸腔积液 右下肺动脉干增宽或伴截断征 肺动脉段膨隆 右心室增大 核素肺通气/灌注扫描结果判读 Biello’s评价标准：正常，高度可能，中度可能，低度可能。 高度可能性肺扫描 多段的灌注缺损并与通气不匹配 正常肺扫描： 结合正常X线胸片通常可以排除肺栓塞 不能诊断性肺扫描 需要进行进一步检查 价值：对亚段以下动脉血栓栓塞的诊断有意义，但单独应用易误诊，需与CTPA,胸片等结合。 螺旋CT、电子束CT 敏感性70-100%，特异性76-100% 可显示肺血管和栓子 对段以下PE检出率低 （1）直接征象：①部分充盈缺损；②附壁充盈缺损；③完全闭塞；④“轨道征”即中心充盈缺损；⑤肺动脉纤细，腔内灌注减低，不均匀（纵隔窗）。 （2）间接征象：①“马赛克”征；②肺梗死灶；③肺动脉高压，心脏增大，右心功能不全 磁共振肺动脉造影（MRPA) 肺段以上肺动脉内血栓的敏感性和特异性高 适用于碘造影剂过敏者 肺动脉造影 敏感性98%，特异性95-98% 主要征象 血管内不规则充盈缺损 血管树修剪征 造影剂排空延迟 间接征象 造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟 肺栓塞的症状、体征均不具有特异性要善于从临床征候群中发现问题 ——脑中有“弦”需及时行辅助检查确诊 临床预测≤2，PE低度可能2-6，PE中度可能 ≥6，PE高度可能 临床评分 （加拿大Wells） 深部静脉血栓形成症状和体征 3 有肺栓塞可能性或较其它诊断可能性大 3 心率≥100bpm 1.5 4周内制动或手术 1.5 曾有肺栓塞或深静脉血栓形成1.5 咯血 1 癌 1 诊断流程 临床疑似 D-二聚体 考虑启动治疗 不治疗 胸片 CT 动脉造影 V/Q扫描 不治疗 治疗 其它检查 不治疗 治疗 其它检查 未升高 升高 高度 低/中 非PE PE 可疑 非PE PE 可疑 鉴别诊断 肺炎热咳痰wbc 胸膜炎 肺心病 哮喘 AMI 标记物 心绞痛冠T 心肌病心扩右心衰 PAP↑ 原发性肺动脉高压造影 大动脉炎多发/病史/胸膜活检 主动脉夹层超声 心包炎超声X片 癫痫 长病程反复脱落小发作危险因素存在发作时低氧 其他原因晕厥 肺栓塞的临床分型 大面积PTE：临床表现休克或低血压 标准：ABPS90mmHg或下降幅度≥40mmHg，持续15min以上。除外其它引起血压下降的因素。 非大面积PTE 次大面积PTE：有右心功能不全表现或超声心动图表现有右心室运动功能减弱 急性肺栓塞危险分层的常用指标 危险分层指标 临床表现 休克 低血压(收缩压90 mm Hg，或血压下降超过40 mm Hg持续15min) 右室功能不全征象 超声心动图提示右室扩张、压力超负荷CT提示右室扩张右心导管检查提示右室压力过高脑钠肽(BNP)或N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)升高 心肌损伤标志 TnI或TnT阳性 急性肺栓塞危险分层 肺栓塞死亡风险 休克或低血压 右心功能不全 心肌损伤 推荐治疗 高危(15%) + + + 溶栓或肺动脉血栓摘除术 中危(3%~15