外科学精品教学（温州医科大学）2016急性腹膜炎.pptVIP

原发性腹膜炎(Primary Peritonitis) 又称为自发性腹膜炎，较少见，腹腔内无原发病灶，病原菌是血循环、淋巴途径或女性生殖系等而感染腹腔所引起； 多见于体质衰弱、严重肝病患者或在抗病能力低下的情况下、及营养不良病例； 临床上常有急性腹痛、呕吐、腹泻，并迅速出现脱水或全身中毒症状。 继发性腹膜炎(Secondary Peritonitis) 临床上最常见，常见病因： 1)脏器穿孔：阑尾炎穿孔、胃及十二指肠溃疡急性 穿孔、急性胆囊炎透壁性感染或穿孔、 伤寒肠穿孔； 2)脏器损伤破裂- 腹部实质及空腔脏器创伤性破裂、 内镜检查并发穿孔； 3)炎症：急性胰腺炎、女性生殖器官化脓性炎症或 产后感染、绞窄性肠梗阻和肠系膜血管血栓 形成引起肠坏死； 4)手术污染：胃肠道吻合口漏、腹壁的严重感染 继发性腹膜炎的常见原因 临床表现 1)腹痛-最主要症状，一般都很剧烈、难以忍受，且呈持续性。深呼吸、咳嗽，转动身体时都可加剧疼痛。疼痛多自原发灶开始，炎症扩散后漫延及全腹，但仍以原发病变部位较为显著。 2)恶心、呕吐； 3)发热； 4)感染中毒 腹部体征 视诊- 腹胀、腹式呼吸减弱或消失； 触诊(腹膜刺激症状或腹膜炎三联征)- 腹直肌紧张(rigidity)、压痛(tenderness)、反跳痛(rebound tenderness, Blumberg征)； 叩诊- 鼓音、肝浊音界缩小或消失 移动性浊音阳性； 听诊- 肠鸣音减弱或消失 实验室及辅助检查 血常规检查- WBC总数及%升高； 腹部X线检查-可见肠腔胀气及小气液面等肠麻痹征象，胃肠穿孔时，多数可见膈下游离气体存在(应立位透视)； CT扫描- 腹膜炎及原发灶征象； Ｂ超检查- 有助于腹腔积液诊断及定位； 诊断性腹腔穿刺检查。 临床诊断要点 腹痛病史； 典型体征- 压痛、反跳痛腹和肌紧张； 实验室检查- 白细胞计数升高； 腹部X线检查、Ｂ超检查、CT检查等； 诊断性腹腔穿刺 治疗原则 　治疗原则上是极积消除引起腹膜炎之病因，并彻底清洗吸尽腹腔内存在之脓液和渗出液，或促使渗出液尽快吸收、局限。或通过引流而消失，为了达到上述目的，要根据不同的病因，不同的病变阶段，不同的病人体质，采取不同的治疗措施。总的来说，急性腹膜炎的治疗可分为非手术治疗和手术治疗两种。 非手术治疗-措施 体位- 半卧位(无休克时)； 禁食、胃肠减压； 抗炎治疗-应用广谱抗生素； 静脉补液、营养支持治疗； 腹膜炎- 转归 炎症消散、腹膜病变自行修复而痊愈； 感染局限为膈下脓肿、盆腔脓肿、肠袢间脓肿则需切开引流治疗； 感染迅速扩散而形成弥漫性腹膜炎； 麻痹性肠梗阻； 中毒性休克(腹膜吸收了大量毒素)； 多脏器衰竭(MSOF)，这些都是急性化脓性腹膜炎的主要致死原因； 粘连性肠梗阻 第三型腹膜炎- 定义与诊断 腹膜炎患者在治疗期间，腹腔感染持续存在或反复发作、或伴有发热，而检查或剖腹探查仅见散在或未局限的血清脓性液积聚，Rotstein (1990)将这类腹膜炎特称为第三类腹膜炎(tertiary peritonitis) ； Marshall诊断标准：是指继发于原发性或继发性腹膜炎，经积极治疗72h以上，仍持续或反复出现的、培养阳性的腹腔内感染。 第三型腹膜炎临床特点 1、易感者- 是宿主防御能力低下的患者； 2、症状与体征- 腹部症状和体征往往不明显，但患者却表现为反复持续的全身炎性反应综合症(如发热和代谢亢进)。检查或手术探查也仅见稀薄浑浊液。 3、致病菌- 腹液细菌学检查可为阴性，而检测的致病菌均为条件致病菌(如肠球菌、铜绿假单胞菌和真菌等、不典型的医院感染菌株出现)。 第三型腹膜炎- 治疗与预后 治疗难- 病情严重、常伴有多脏器功能衰竭(MOF)，另外持续反复的感染，造成长期应用广谱抗生素，使细菌产生耐药性，治疗更为困难。 预后不良-有较高的死亡率。 腹腔脓肿abdominal abscess 急性腹膜炎局限后，脓液未被吸收，为腹壁、脏器、肠系膜或大网膜及其间的粘连所包围，形成腹腔脓肿。以膈下和盆腔为多见，有时也存在于肠袢间或腹腔其他部位 膈下脓肿的诊断 1）毒血症：在康复过程中突然发生间歇或弛张型高烧，有时是寒战高烧，食欲减退、脉率快或弱而无力乃至血压下降； 2）上腹疼痛：深呼吸和转动体位时加重，可向肩背部放散； 3）膈下和季助区有叩击痛、压痛； 4）肝浊音界升高； 5）患侧肺底部呼吸音减弱或消失； 6）白细胞计数升高及中性粒细胞比例增加。 盆腔脓