透析相关性淀粉样变---副本.pptVIP

囊性骨损害至少应累及2个关节；如2个受累关节均为腕关节，其中一侧腕关节至少应有2个囊性骨损害。透析超过10年者50%—60%的X线检查可见这种典型的骨病变。骨病变通常发展缓慢。系列X线片显示受累关节的数目及囊性病变的大小和数目随时间增加而增多。但破坏性脊柱关节病可呈快速进行性加重(数月内)。 (四)超声学检查 超声检查是诊断DRA的极好方法。DRA时高分辨超声探查可见肩、颈等部位关节周围软组织肿胀，滑膜囊增厚和韧带增厚。肩关节袖套厚度大于8mm 和(或)关节囊中见到强回声，可诊断DRA。 腕部淀粉样变的超声学表现主要为屈肌和/或伸肌腱的肥厚，以及滑膜的淀粉样物质沉积。 透析相关性淀粉样变 背景 血液透析是各种终末期肾病患者维持生命的重要治疗方法。近年来，随着血液透析技术的改善，维持性血液透析患者长期存活率越来越高。与此同时，与血液透析相关的各种并发症逐渐呈现，其中，骨关节病变是其主要并发症之一。 研究发现，在骨关节病变中，除了肾性骨病外，还存在其他一系列骨关节病表现。目前认为，骨关节周围的淀粉样沉积是其主要发病原因，因此也将这类病变称之为透析相关性淀粉样变骨关节病（DRAO）。 1975 年Warren 报告长期透析患者出现腕管综合征，腕管组织中有淀粉样蛋白沉积。 1985 年Gejyo 等证实这淀粉样沉积物中的主要成分是β2-微球蛋白(β2-microglobulin，β2-M)，故称β2-微球蛋白淀粉样变。 概念 透析相关性淀粉样变（dialysis related amyloidosis,DRA) 长期透析患者的常见而严重的并发症，主要表现为关节和关节周围组织的淀粉样沉积， 导致骨和关节的致残性病变。 临床表现 腕管综合征(carpal tunnel syndrome) 骨关节病 破坏性脊柱关节病 囊性骨损害与病理性骨折 全身性淀粉样变 国外报道，血液透析患者透析在2-4年、4-7年、7-13年、13年以上，淀粉样变的发生率分别是33%、50%、90%和100%。对于腹透患者的研究中，淀粉样变在透析过程小于2年，2-4年、4-7年，发生率分别是20%、30%、50%。 流行病学 β2-微球蛋白淀粉样变性透析前或透析后均可发生，腕管综合征和淀粉样关节病的发生率与透析时间长短有关。 在透析的前5 年，这些并发症的发生率低于5%，10 年后高达65%。15 年后可达75%～100%，发病频率随年龄增长而增加。男女患病大致相似。 一、透析相关性淀粉样变的发病机制 二、透析相关性淀粉样变的临床表现 三、与β2微球蛋白淀粉样变相关的危险因素 四、透析相关淀粉样变的诊断 五、透析相关性淀粉样变的治疗与预防 内容提要 β2-M潴留 β2-M的分子量为11800，能被肾小球滤过，在肾小管内被代谢掉。 长期血透病人因肾小球和肾小管功能丧失，而一般血透只能清除分子量在500 以下的物质，所以病人血清β2-M的含量上升，约为正常人的60 倍。其慢性聚集是造成透析性骨关节病的主要原因。 一、透析相关性淀粉样变的发病机制 β2-M结构改变及生物作用 蛋白质的氨基端，经非酶性糖基化反应，被晚期糖基化的终末产物(Advanced glycosylation end product，AGE)修饰形成AGE-β2m，这种酸性β2-M具有很强的相互交联作用和趋化能力，最终形成淀粉样变β2-M（Aβ2m）。 ?AGE-β2m在局部沉积，其抗原决定簇可被巨噬细胞表面的特异性受体所识别，并对单核细胞具有趋化能力，能够刺激巨噬细胞释放炎症因子，这些细胞因子可增强滑膜细胞合成胶原的能力。 AGE修饰的β2-M激活破骨细胞或使其微环境发生改变，刺激破骨细胞介导的骨质吸收和纯钙流失，由此导致骨质的逐渐丧失和骨囊肿的形成。 透析膜的生物不相容性 生物不相容性可导致激活补体旁路途径，产生C5a、C3a 和C5b，从而使巨噬细胞活化，产生并释放炎性细胞因子和活性氧等物质。IL-1、IL-6、TNF使骨转换率增加，促使基质蛋白破坏引起骨囊性变。 生物不相容性使机体免疫功能低下，反复出现炎症反应，在原位形成AGE-β2m，巨噬细胞摄取淀粉样物前体β2-M和AGE-β2m，基质蛋白同时被破坏造成淀粉样变。 二、透析相关性淀粉样变的临床表现 透析相关淀粉样变分为三期： Ⅰ期——初发的轻症期以腕管综合征、四肢多发性关节炎为主体（透析开始0—10年）； Ⅱ期——中等病期为腕管综合征的复发，出现明显的骨囊肿（透析5—18年）； Ⅲ期——重症期不仅在手关节出现骨囊肿，上腕骨骨头、股骨头也出现骨囊肿，发生病理性骨折，由于破坏性脊椎关节病而发生四肢麻痹，关节挛缩，消化道也发生淀粉样沉积(透析开始18