[医药卫生]肺炎诊治进展.pptVIP

广州医学院附二院呼吸内科 田利奇 细菌性肺炎是最常见的肺炎 发生肺炎决定于两个因素： 病原体和宿主因素 病原体侵入途径 肺炎治愈后多不遗留疤痕，肺的结构和功能均可恢复 分类 一、解剖分类 1.大叶性肺炎：表现为肺实质炎症， 胸片显示肺叶或肺段实变阴影 2.小叶性肺炎： 细支气管、终末细支 气管及肺泡的炎症，常继发于其他 疾病 3.间质性肺炎：肺间质为主的炎症， 三.患病环境分类 医院获得性肺炎 Hospital acquired peumonia HAP 近年来肺炎的临床发病趋势 受感染人群结构改变 感染病原体的变迁 肺炎致病原的复杂化 细菌耐药菌株的增加 临床表现不典型 发病率与死亡率升高的原因 病原体的变迁 易感人群的变迁 院内获得性肺炎发病率增加 病原学诊断困难 不合理使用抗生素 部分人群贫困化 老年与机体免疫功能低下 社区获得性肺炎诊断和治疗指南 一．CAP的临床诊断依据 二. CAP的病原学诊断 三. 入院治疗标准及病情严重程度的评价 CAP感染特定病原体的危险因素与 初始经验性抗感染治疗建议 五．CAP初始治疗后评价及出院标准 六．预防 定义: 社区获得性肺炎 (community acquired pneumonia, CAP ) 指在医院外罹患的感染性肺实质炎症， 包括具有明确潜伏期的病原体感染而在 入院后潜伏期内发病的肺炎。 一、CAP的临床诊断依据 1. 新近出现的咳嗽、咳痰 2. 发热 3. 肺实变体征和(或)闻及湿性啰音 4. WBC10×10 9/L 或 4×10 9/L 胸部X线显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变。 以上1~4项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞及肺血管炎等后，可建立临床诊断。 二、CAP的病原学诊断 1.病原体检测标本和方法： 细菌：痰液、经纤支镜或人工气道吸引的下呼吸道标本、BALF、经PSB采集的下呼吸道标本、血液、胸腔积液、肺活检标本 方法：革兰染色、培养 衣原体、支原体：鼻咽拭子、双份血清。 方法： 培养、血清学抗体 病毒：鼻咽吸引物或拭子、鼻腔冲洗液、肺活检标本、BALF、血清。 方法：培养、血清学抗体、FA(流感病毒、呼吸道合胞病毒) 真菌：标本来源同细菌， 方法：镜检、培养、组织病理 肺孢子菌：标本来源同细菌， 方法：镜检、组织病理 2.痰细菌学检查标本的采集、送检和实验室处理： 采集：尽量在抗生素治疗前，先行漱口，深咳嗽留取脓痰送检。 送检：尽快送检，不得超过2h。 处理：合格标本：鳞状上皮细胞10个/低倍视野，多核白细胞25个/低倍视野， 3.确定病原体： )血或胸液培养到病原菌； )经纤支镜或人工气道病原菌浓度≧105 CFU/ml, BALF标本≧104CFU/ml, 防污染毛刷标本≧103 CFU/ml 3.) 呼吸道标本培养到肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌； 4.) 血清肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌抗体滴度呈4倍或4倍以上变化(增高或降低，同时各抗体滴度达阳性以上。 5.)血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体滴度呈4倍或4倍以上变化(增高或降低)； 6.)嗜肺军团菌Ⅰ型尿抗原检测(酶联免疫测定法)阳性； 7.)肺炎链球菌尿抗原检测(免疫层析法)阳性；(儿童除外) 4.病原学诊断方法的选择： 1) 门诊治疗不必普遍进行病原学检查； 2) 住院患者应同时进行常观血培养和呼吸道标本病原学检查；凡合并胸腔积液并能够进行穿刺者，均应进行诊断性胸腔穿刺； 3) 侵袭性诊断技术仅选择性地适应于以下 CAP患者：A. 经验性治疗无效或病情仍然进展者； B.怀疑特殊病原体感染，而采用常观方法获得的呼吸道标本无法明确致病原时； C.免疫抑制宿主罹患CAP经抗菌药物治疗无效时； D. 需要与非感染性肺部浸润性病变鉴别诊断者； 三.入院治疗标准及病情严重程度的评价 住院治疗标准：满足下列标准之一，尤其是两种或两种以上，建议住院治疗： 1) 年龄=65岁 2) 存在以下基础疾病或相关因素之一： ① 慢性阻塞性肺疾病； ② 糖尿病； ③ 慢性心、肾功能不全； ④恶性实体肿瘤或血液病； ⑤ 获得性免疫缺陷综合征(AIDS); ⑥吸入性肺炎或存在容易发生吸入的因素； ⑦近一年内曾因CAP住院； ⑧精神状态异常； ⑨脾切除术后； ⑩器官移植术后； ⑾慢性酗酒或营养不良； ⑿长期应用免疫抑制剂； 3)存在以下异常体征之一： ①呼吸频率≧30次/min; ②脉搏≧120次/min； ③动脉收缩压90mmHg;