[临床医学]脑-出-血.pptVIP

脑 出 血 神经内科　 程 付 芳 【 概 念 】 脑出血系指非外伤性脑实质内血管破裂出血。据我国六城市调查示：脑出血患病率为112/10万，年发病率为81/10万。脑出血为高病死率和高致残率的疾病 【 病 因 】 1 高血压和动脉粥样硬化 为脑出血最常见的病因。 2 颅内动脉瘤 主要为先天性动脉瘤，少数是动脉硬化性动脉瘤和外伤性动脉瘤。动脉瘤经血流旋涡和血压的冲击，常使其顶端增大、破裂。 3 脑动静脉畸形 因管壁发育异常，常较易出血。 4 其他病因 脑动脉炎、血液病、抗凝及溶栓治疗、淀粉样血管病、脑肿瘤细胞侵袭血管或肿瘤组织内的新生血管破裂出血。 【 发 病 机 制 】 脑出血的发病主要是在原有高血压和脑血管病变的基础上，用力和情绪改变等外加因素使血压骤升所致。 　 其发病机制可能与以下因素有关： 1 高血压使脑小动脉形成微动脉瘤，后者可能破裂引 起出血。 2 高血压引起脑小动脉痉挛，可能造成其远端脑组织缺氧、坏死、发生点状出血和脑水肿。 【 发 病 机 制 】 3 脑动脉的外膜及中层在结构上远较其他器官的动脉薄弱，可能是脑出血比其他内脏出血多见的一个原因。 4 大脑中动脉与其所发生的深穿支——豆纹动脉呈直角，后者又由动脉主干直接发出一个小分支，所以豆纹动脉接受的压力高，且此处也是微动脉瘤多发的部位。因此，血压骤然升高时，此区最易出血。 【 病 理 】 脑出血的病理改变主要为脑组织局部出血，血肿形成所引起的脑水肿，脑组织受压、推移、 坏死、软化等。高血压性脑出血在大脑基底节处最常发生，约占60%-70%。脑出血急性期过后，血块溶解，含铁血红素被大量巨噬细胞清除，被破坏 的脑组织渐被吸收，胶质纤维增生。出血灶小者形成瘢痕，大者形成囊腔。 【 临 床 表 现 】 高血压性脑出血以50岁以上的高血压病人最多见，近几年有年轻化趋势。发病前常无预感，少数有头昏、头痛、肢体麻木和口齿不清等前驱症状。多在白天情绪激动、过分兴奋、劳累、排便用力或脑力紧张活动时发病，少数在静态发病，气候变化剧烈时发病较多，且起病突然，往往在数分钟至数小时内病情发展到高峰。 【 临 床 表 现 】 急性期多表现为突然头痛、呕吐、偏瘫、失语、意识障碍、大小便失禁等。呼吸深沉带有鼾声，重者则呈潮式呼吸或不规则呼吸。病人在深昏迷时四肢呈弛缓状态，局灶性神经体征确定，此时需与其他原因引起的昏迷相鉴别；若昏迷不深，体查时可能发现轻度脑膜刺激症以及局灶性神经受损体症。 　由于出血的部位不同，临床表现各异，现分述如下： 【 临 床 表 现 】 1壳核出血　内囊部出血?出现典型的口眼歪斜，头和眼转向出血灶侧，呈“凝视病灶”状，常有偏瘫，偏麻，偏盲，失语。重症发病急，昏迷快而深，呼吸有鼾声，反复呕吐。或两侧瞳孔不等大，出血侧瞳孔散大，先缩小后散大 ２　小脑出血　?以急剧的眩晕，一侧后枕部剧烈头痛，病侧肢体共济失调，凝视麻痹，伴频繁呕吐为首发症状，早期神志清醒，不久即进入昏迷。小脑出血不出现半身不遂。??。?? 【 临 床 表 现 】 ３桥脑出血?一开始就呈深昏迷。桥脑为生命中枢所在，5毫升以内的出血就引起严重后果。常突然起病，剧烈头痛头昏眼花复视呕吐，一侧面部发麻等症状。交叉性瘫痪，头和眼转向非出血灶，呈“凝视瘫肢”状，瞳孔极度缩小，如“针尖样”，高烧40℃以上，不规则呼吸，呼吸衰竭，继而呼吸停止，多在24-48小时内死亡。?? 【 临 床 表 现 】 ４脑室出血?原发性脑室出血发病危骤，若出血量大，可引起迅速昏迷，迅速出现丘脑下部及脑干症状，如去大脑强直，呕吐咖啡色残渣样液体，高烧(40℃以上)，多汗，瞳孔极度缩小，脑脊液均为血性，病程短，预后不好，死亡率高。继发性脑室出血，常早期出现偏瘫，而下丘脑和脑干症状比原发性为晚。?? 【 临 床 表 现 】 ５ 丘脑出血 如属一侧丘脑出血，且出血量较少时，表现对侧轻瘫，对侧偏身感觉障碍，特别是本体感觉障碍明显。如果出血量大，受损部位波及对侧丘脑及丘脑下部，则出现呕吐咖啡样物，呕吐频繁呈喷射状。 ６ 尾状核出血 发病突然，有头痛、呕吐、颈项强直、精神错乱、貌似蛛网膜下腔出血。预后良好，无严重精神功能缺失。 【 临 床 表 现 】 ７ 脑叶出血 出血部位以顶叶多见，以后依次为 颞、枕、额叶。临床可大致分为3类： ⑴ 无瘫痪及躯体感觉障碍 ⑵ 有瘫痪和（或）躯体感觉障碍 ⑶ 发病后立即昏迷 脑叶出血多预后良好。 【 辅 助 检 查 】 　1 三大常规。血常规白细胞增高 　2 血糖，尿糖，尿素氮增加等。 　3 腰穿检查(有脑痛发生时禁