[临床医学]评判性思维.pptVIP

识别线索及作假设推理 线索资料提醒你怀疑可能有的问题 假设是从线索中决定，它是半结论。 核心问题：资料是否切题。资料是否显示不寻常的情况。由所得的资料可以做哪些可能性假设。 影响假设的因素 观察技巧 个人知识范围 临床经验 价值观、人生观 做出假设 多一条线索，就越接近真相 避免将假设建立在一个线索上。 一旦做出假设，通过收集更多资料和及时补充资料来确定假设正确。 证实资料 证实资料是检查资料的正确性 为什么？ 什么时候？ 主观与客观资料的对应 资料正确与否 是否受自己偏见影响 证实资料（核心问题） 客观资料是否支持主观资料 哪些因素会影响所得资料的正确性 考虑患者及家属 在收集、解释资料时是否受自己偏见的影响 资料是否足够，还需要补充哪些资料 证实资料的技巧 重复检查资料 寻找其他资料 询问他人 再次检查所获得的信息 对比主观与客观资料 清楚考虑患者及家庭状况 练习 男性，76岁，因室性心律不齐入院，利多卡因 4mg/min静滴，既往有高血压，糖尿病，心力衰竭等。对磺胺药物过敏。如果你照护他，发现他神志清,言语不清。 识别接纳或排除假设诊断的资料。组合相关资料。 检查组合和识别可能的功能性健康形态 在可能的健康形态里，假设可能的诊断，将所有的组合资料与诊断鉴别相对比，识别接纳或排除假设诊断所需资料。 组合资料 可能形态 可能护理诊断 资料漏洞 举例 资料组 可能形态 可能护理诊断 资料漏洞 言语不清 活动 利多卡因中毒 其他中毒现象 利多卡因过量 心肌梗死 病史:高血压.心力衰竭 做其他实验室检查 了吗？(如:肝功.肾功) 口齿不清 认识、感觉 中风 有无其他神经 症状 心肌梗死 中风体征？ 病史:高血压.心力衰竭 需要做脑CT吗？ 口齿不清、 角色、人际关系 护患沟通障碍 患者用假牙吗 高龄 是否是口齿不 清的原因 优先排列顺序 在决定护理计划时，必须识别每个问题的轻重缓急，然后按其重要性和紧迫性排出顺序。 核心问题： 我们最需要解决的问题是什么？用什么标准来判断这个优先顺序？ 哪些因素会影响判断标准？ 排列优先顺序的标准 健康状况 马斯洛基本需要层次论 患者习惯 决定优先顺序的指导 先解决首要问题再解决其他问题。 提出相反问题（如果不是这样做，将会发生什么情况）。 目前存在的问题， 患者的一般健康状况和出院后的问题。 预计住院天数， 是否提供了标准计划。 案例一 患者因慢性阻塞性肺气肿2天收入院,入院后医嘱给予鼻导管吸氧2升/分,患者表现呼吸浅快,45次/分,氧饱和度从92%下降至88% 护理问题:低氧血症,低效性呼吸形态,焦虑 请排列以上护理问题的优先顺序并给出理由 考验臆测的解决问题方法 在执行措施时，观察照顾对象的反应，及时判断是否向目标方向发展，若反应不如预测，即刻采取其他可能措施。 1.执行计划措施后，患者情况有无改变，有无忽略新的问题?问题是否一样? 2.自己是否有足够的知识与技能。 3.是否放在患者反应上。 4.有无忽略安全的原则。 5.措施是否恰当。 6.是否需要做出些改变。 依据标准评价 将患者的实际行为表现与目标比较后做结论： （1）所得资料是否显示已达到目标，患者或家属是否认为达到目标。 （2）回想自己在执行整个护理措施中，还有什么地方可以做的更有效。 （3）若患者反应不符合目标 a 健康问题改变 b 目标与措施是否不切实际 c 措施的执行是否如当初计划 d 资料的分析及组合是否正确 e 资料是否完整、是否正确 案例二：输液护理服务易出现的缺陷 接药时忽略与患方的沟通。护士只注重查对药物是否与处方相符，不注意询问患者进食情况，导致敏感患者空腹输入某些药物(如喹诺酮类抗生素)引起严重的胃肠道反应等等。 拔针时未指导患者正确按压穿刺部位：拔针时护士交待不仔