[临床医学]多发伤.pptVIP

但是在以后的大量医疗实践中，人们发现，快速大量补液仍有一些缺陷，尤其是有活动性出血休克病人彻底手术止血以前，效果有时并不理想，常因大出血而死亡。相反，限制性液体复苏的方法却取得令人瞩目的成果。 为什么大量快速补液在有活动性出血性休克伤员的前期治疗中效果不太理想呢？ 传统补液方法效果不理想的原因 在彻底止血前，按超常补液会造成血压升高，加重出血；血液过度稀释，不易形成新的凝血块或者使已形成的凝血块脱落，易引发再出血；会造成肺水肿、肺间质水肿，不利于氧的弥散；血液过度稀释，血色素降低，不利于氧的携带和运送等。 国外的临床观察和动物试验都证实了这点。 限制性液体复苏时应注意的几个问题 ①限制性液体复苏是有侧重点和慎用点的。在彻底止血前，限制性液体复苏可适用于有活动性出血的休克病人，尤其是胸部创伤和心脏外伤来说，非常适宜。快速的大量补液极有可能因心内压增高和使胸部已经凝聚的血块脱落造成危及生命的再次大出血，断送手术时机。对肺部挫伤也是如此，限液会减少肺水肿发生的机率和程度。 但是对严重脑外伤来说，就要具体问题具体分析：合并颅脑伤的严重多发伤病人，多有休克和低血压情况，当务之急是立即手术清创，彻底止血。MAP不可降得太低，过低会影响脑的灌注；MAP也不可太高，大量补液扩容使MAP过高，会加重脑水肿和出血。休克一旦纠正，就可过渡为限制性补液。 格拉斯哥（GCS）昏迷计分法 项目 计分 项目 计分 睁眼反应式 运动反应 自动随意 4 可遵嘱运动肢体 6 遵嘱完成 3 对疼痛有目的运动 5 疼痛刺激 2 疼痛回缩肢体 4 根本不能 1 疼痛屈曲反应 3 疼痛过伸反应 2 疼痛刺激无反应 1 言语反应 回答正确 5 回答不切题 4 说出单个字 3 只发声音 2 不能发音 1 GCS计分法与判定预后有关，计分越低，伤情越重，预后越差。 多发伤的处理策略 “坚持一个中心（关键）、确保二个重点（基础）、落实三个环节（条件）”。 就是坚持以解除和处理好危及生命的原发伤为中心；确保微循环的改善和休克的纠正，确保合理的氧供应；各脏器功能的全面监测和支持，营养支持和感染的预防。 以上策略思路可概括为32个字： 突出重点，全面查诊； 针对病灶，果断处置； 纠正休克，改善循环； 通畅气道，合理氧供。 一个中心就是紧紧围绕以解除和处理危及生命的原发伤为中心。 这在多发伤综合治疗中具举足轻重的地位，是治“本”之举、治“源”之策。 原发伤处理上有重大失误或遗漏，会直接造成灾难性的后果，其它的一切措施都将会变得形同虚设，隔靴搔痒，无济于事。 如严重颅脑伤的及时手术减压、血肿清除；腹腔脏器和大血管破裂的及时修补和摘除；气胸和血肿的充分引流；粉碎性生长骨干骨折的整复固定等。只要病灶已构成严重威胁，且手术指征明确，就应果断手术。有条件应立即进行，没有条件，积极创造条件尽快进行，必要时可边抗休克边手术。有时只有手术，才能扭转休克的恶性循环，最根本解决问题。 特别是当有三腔脏器（颅腔、胸腔和腹腔）为原发病灶时，必须优先予以解决，因为它具有非同小可的意义：容纳了几乎所有的重要脏器，司理调节着全身各项重大功能，如：意识、支配运动、供氧、代谢、排泄、营养、吸收等，可以不夸张说，“三腔”脏器损伤的严重程度和处理结果，基本上决定着伤员的预后。 另外，“三腔”脏器的损伤还具有隐匿性：有颅骨、胸壁、腹壁与外界相隔，不易确诊；延迟性：除颅腔外，胸、腹腔均可容纳数百毫升至数千毫升液体，如果不是肝、脾和大血管损伤、血气胸，临床症状可以出现较晚；复杂性：有时须经手术探查才能确诊。 重型颅脑损伤 总死亡率一直保持在30%~50%，是多发伤中主要的致死原因。除了脑实质极其严重的不可逆损坏外，再就是由于严重的脑损害、脑水肿、脑肿胀或血肿引起急性颅内压增高（ICP↑），导致脑灌注压下降（CPP↓）脑血流量下降（CBF↓），脑细胞严重缺血缺氧造成的损害，导致脑功能衰