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中华医学会糖尿病分会青委会 副主委 中华医学会糖尿病分会糖尿病教育与管理 学组成员 中华医学会骨质疏松及骨矿盐分会 青年委员 中国老年学会骨质疏松委员会 常委 中国骨质疏松杂志 常务编委 国际糖尿病 编委 安徽省医学会骨质疏松分会 副主委 安徽省医学会内分泌糖尿病学分会 常委兼秘书 院内血糖管理实施策略 目 录 糖尿病流行现状及危害 院内高血糖的分类及危害 院内高血糖的诊断 院内高血糖的控制目标 血糖监测的频率 不同科室的院内高血糖管理策略 我国糖尿病流行现状 成人糖尿病患病率已达9.7%，糖尿病前期高达14.8%。糖尿病患病人群已达9240万，超过印度成为世界第一； 有1.48亿人属于糖尿病“后备军”—糖尿病前期； 1/4中国成年人患上糖尿病或处于糖尿病前期； 60岁以上的人群中，糖尿病发病率超过20%。 院内高血糖分类 已知糖尿病:住院前诊断并治疗 新诊断糖尿病：出院后确诊 医院相关高血糖：住院时高血糖，出院后恢复正常，如应激、药物影响等 院内高血糖的危害 增加危重患者的死亡率 影响卒中、心肌梗塞缓解时间 增加院内感染 手术并发症（感染、伤口愈合延迟） 增加分娩的死亡率 增加住院时间和费用 院内低血糖的危害 院内高血糖 管理是重点 院内血糖管理的目的在于： 制定和调整降糖方案使血糖尽快达标 防止低血糖 加强糖尿病教育，帮助患者建立良好的饮食运动习惯 维持血糖长期控制，延缓糖尿病并发症发生，提高生活质量，减轻医疗负担 院内血糖诊断 高血糖：任何一次血糖检测11.1mmol/L或空腹血糖7.0mol/L 应激性高血糖：无糖尿病病史，且HbA1c6.5% 低血糖：血糖3.9mmol/L 严重低血糖：血糖2.2mmol/L 常见低血糖原因 停止经口进食状态 停止全胃肠外营养或葡萄糖输注 餐前注射胰岛素后未进食 减少皮质类固醇用量 血液透析后 血糖监测时间点的意义 血糖监测频率 住院患者血糖监测频率 大多数普食患者：测定三餐前和睡前血糖 持续肠内或肠外营养患者：每4-6小时测一次血糖 阶段性肠内或肠外营养患者：应达到足够的血糖监测频率，以预防营养输入时的高血糖和输入后的低血糖 静脉胰岛素输注患者：应每0.5-2小时监测一次血糖 降糖治疗临床推荐 静脉胰岛素治疗是危重患者的首选 皮下胰岛素治疗是非危重患者首选 大部分住院患者不适合口服降糖药 口服降糖药物选择 心内科高血糖 2001年美国国家胆固醇教育计划成人治疗指南将糖尿病列为冠心病的等危症 糖尿病患者罹患心血管疾病的危险是无糖尿病者的2-4 倍 无心肌梗死史的糖尿病患者未来8-10 年发生心肌梗死的危险高达20% 急性冠脉综合征与高血糖 急性冠脉综合征(ACS)是由急性心肌缺血引起的临床综合征，其急性期可因升糖激素作用使血糖明显升高 联合心血管计划(CCP)研究显示，50％以上确诊ACS的患者入院时伴血糖升高 急性心肌梗死与高血糖 急性心肌梗死(AMI)后出现的高血糖可作为观察AMI预后不良的独立预测因子 强化胰岛素治疗能显著降低心血管并发症发生率和病死率，但需密切监测血糖，避免低血糖 心血管用药与低血糖 β受体阻滞剂降低糖元分解，可引起空腹血糖降低，或使胰岛素治疗病人发生低血糖；磺脲类与β阻滞剂竞争血浆蛋白受体，使降血糖作用增强 低血糖所致交感神经兴奋症状被β阻滞剂掩盖，出现不易察觉的严重低血糖 ACEI能降低外周胰岛素抵抗，改善葡萄糖代谢，故胰岛素或磺脲类降糖药与ACEI合用时，警惕低血糖发生 肾内科高血糖 在西方国家，糖尿病已成为慢性肾脏病(CKD)和终末期肾脏病(ESRD)的主要原因 肾功能减退改变了糖代谢、胰岛素代谢及药代动力学，使糖尿病ESRD的血糖控制变得很棘手 血液透析与血糖管理 我国一项调查显示，ESRD血液透析患者中DN的比例约为19％ 糖尿病肾病患者血管病变严重，多需用高渗超滤透析，如未及时给予胰岛素治疗，血糖会明显升高甚至引起酮症酸中毒 同时由于胰岛素作用延迟，且肾病患者对血糖波动反应不灵敏，可能出现低血糖 ESRD患者高血糖的药物治疗 ESRD患者推荐使用胰岛素控制血糖，尽量避免使用口服降糖药物 格列奎酮：主要经肝脏代谢，半衰期短，在GFR下降的患者可考虑使用 瑞格列奈：完全经肝脏代谢，不增加CKD低血糖风险，可用于肾衰竭患者 ESRD患者高血糖的药物治疗 那格列奈：代谢产物有弱降糖活性，CKD患者使用应慎重 二甲双胍：肾功能不全患者禁用 TZDs 引起液体储留和充血性心力衰竭，