压疮的预防与护理9.pptVIP

压疮的预防与护理 学习目标： 通过本次学习了解压疮发生的原因与诱因，掌握其预防及护理。 第一节 压疮的评估 一、定义 压疮是由于身体局部组织长期受压，血液循环受到障碍，不能适当供给皮肤和皮下组织所需营养，以致局部组织失去正常功能而形成溃烂和坏死。最早称为“褥疮”，引起压疮最基本、最重要的因素是由于压迫而造成的局部组织缺血、缺氧，故称为“压力性溃疡”更妥当，即强调了形成溃疡的主要原因。 二、压疮发生的原因与诱因 ㈠原因 1、物理力的联合作用：造成压疮的三个主要物理力是压力、摩擦力和剪力。 ⑴压力：卧床病人长时间不改变体位，局部组织持续受压在2h以上，就可引起组织不可逆损害。 ⑵摩擦力：可见于夹板内衬垫放置不当、石膏内不平整或有渣屑等；病人长期卧床或坐轮椅时，皮肤可受到表面的逆行阻力摩擦。 ⑶剪力：与体位密切相关。由两层相邻组织表面间的滑行而产生进行性的相对移位所引起的，它是由摩擦力和压力相加而成的。 2、理化因素刺激：长期受压的皮肤经常受到汗液、尿液、各种渗出液、引流液等刺激，出现酸碱度改变，角质层受到破坏，皮肤组织损伤，易破溃和感染。 3、机体营养不良：全身营养障碍，营养摄入不足，蛋白质合成障碍，出现负氮平衡、皮下脂肪减少，肌肉委缩。常见于年老体弱、水肿、长期发热、昏迷、瘫痪及恶病质的病人。营养是发生压疮的内在因素。 ㈡诱因 1、年龄：老年人皮肤松弛干燥，缺乏弹性，皮下脂肪萎缩、变薄，皮肤易损性增加。 2、活动能力下降：神经系统疾病，病人卧床时间相对增长或丧失自主活动力力，加之不能随意变换体位，使局部受压机会增加。 3、感觉能力下降：神经科病人丧失感觉的部位；某些疾病，如脑出血、糖尿病、老年痴呆等病人对皮肤摩擦、疼痛、异物等敏感度减轻，局部已长期受压不易发现，导致压疮发生。 4、单位面积下承受压力过大：如肥胖、水肿的病人。 5、身体衰弱：久病体弱，营养不佳者，受压处缺乏肌肉、脂肪组织的保护。 6、活动能力受限：为避免疼痛而处于强迫体位；石膏固定病人活动受限；镇静剂应用，自身活动减少。 7、潮湿：大小便失禁者受到污物、潮湿刺激；体温较高、排汗较多者，汗液刺激。 三、压疮易发部位 压疮好发于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌肉较薄的骨隆突处。根据卧位不同，好发部位也有所不同。 1、仰卧位：枕骨隆凸处、肩胛、肘部、脊椎体隆突处、足跟，尤其是骶尾部最易发生压疮。 2、侧卧位：耳廓、肩峰部、髋部、大转子、膝部（内髁、外髁）、踝部（内踝、外踝）等。 3、俯卧位：颊部、肩峰部、女性乳房、肋缘突出部、髂前上棘、男性生殖器、膝前部、足趾等。 4、坐位：坐骨结节处。 四、分期与临床表现 Ⅰ期（淤血红润期）：此期为压疮初期。局部皮肤受压或受到潮湿刺激后，出现暂时血液循环障碍，表现为红、肿、热、麻木或触痛。此期皮肤表面无破损情况，为可逆性改变。 Ⅱ期（炎性浸润期）：红肿部位继续受压，血液循环仍得不到改善，静脉回流受阻，受压部位因淤血而呈现紫红色，有皮下硬结和/或有水泡形成。水泡破溃后，可见潮湿红润的创面，病人有疼痛感。 Ⅲ期（浅度溃疡期）：静脉血液回流严重受阻，局部淤血导致血栓形成，组织缺血、缺氧。表皮水泡扩大、破溃后出现真皮层组织感染，出现黄色渗出液，感染后表面有脓液覆盖，浅层组织坏死，溃疡形成，病人疼痛感觉加重。 （坏死溃疡期）：坏死组织侵入真皮下层和肌层，感染可向周边及深部扩展，可深达骨面。脓液较多，坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味，严重者细菌入血易引起脓毒败血症。 第二节 压疮的预防与护理 一、预防 绝大多数压疮是可以预防的，但并非全部。例如严重负氮平衡的病人，因营养不良，损伤后自身修复较困难；神经科病人丧失感觉的部位，由于营养不良，很难防止压疮的发生。因此不能把所有的压疮都归咎于护理的不当。预防压疮主要在于消除其发生的原因与诱因，因此护士要做到六勤，即勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换。在床边严格细致交接病人局部皮肤情况及护理措施执行情况。 ㈠防止局部组织长期受压 1、鼓励和协助卧床病人经常更换卧位，使骨胳突出部位交替地减轻压迫。翻身间隔的时间应根据病情及局部受压情况而定，一般每2～3h翻身一次，最长不超过4小时，必要时每小时翻身一次，建立床头翻身记录卡片。翻身时应抬起病人，注意避免拖、拉、推等动作，以防擦破皮肤。 2、保护骨隆突处和支持身体空隙处。将病员体位安置妥当后，可在身体空隙处垫软枕或海绵垫，需要时可使用气垫褥、水褥等，从而降低骨突出处所受的压力。还可酌情在骨隆突处及易受压部位垫以橡胶气圈、棉圈或海绵圈，以架空受压部位，减轻压力。气圈应充气1/2～1/3满度，不可充气过度，套上布套。布套应平整无折、气