护理分级(三)教材教学稿件.pptVIP

四、标准条款解读 案例1——续 2014-5-9 当日下午16:30，在完成各项术前准备后给患者实施了急症“介入治疗术”。2小时后安全返回监护室，继续监护及扩血管、抗血小板等治疗。 2014-5-11 入院第三天（术后第二天）该患者在严密的监测、积极的治疗与护理下，无明显胸闷、胸痛等不适，BP116/76mmhg、心率69次/分、偶发房性早搏、Ⅱ、Ⅲ、aVF导联S-T段较前下降但未恢复至基线，血清酶监测cTnT0.60ng/ml。医嘱停“病危”。 四、标准条款解读 综合病人状况： 1）已脱离急救状态的重症患者。 2）相关诊断指标尚未正常，存在病情变化的可能。 自理能力45分“中度依赖” 级别调整 四、标准条款解读 案例2 患者 陶XX 男 93岁 入院日期2014-4-17 9:15 【主诉】记忆力下降3年，进食后反复呛咳1月，呼吸困难1小时 【现病史】患者于3年前开始记忆力逐渐减退，初期近事记忆障碍为主，之后远期记忆也逐渐受损，计算力、时间、空间定向力下降，与人交流反应迟钝。1月前上述症状较前进一步加重，对答等反应更加迟钝，且进食后出现反复呛咳，今晨进食稀饭后出现面部青紫，呼吸困难、大小便失禁遂来我院急诊。急诊给予盲插吸痰，吸出少许米粒，并以吸氧等对症处理后症状缓解，为进一步治疗收治我科。入院后行胸片示：两肺散在不规则片状边缘模糊阴影。 【诊断】吸入性肺炎 阿尔兹海默 患者无疑入院时病情等级和/或自理能力均符合一级护理 四、标准条款解读 2014-5-9（入院后13天）患者经予以抗感染、禁食、留置尿管、吸氧、静脉营养等综合治疗后肺炎明显吸收。体温正常，停静脉补液、吸氧等治疗。目前患者病情较稳定，生命体征平稳，因考虑患者吞咽功能较差给予留置胃管鼻饲营养液支持治疗。 患者病情稳定但自理能力等级0分 符合“一级标准”中d)自理能力重度依赖患者 四、标准条款解读 如：案例3 患者 林XX 女 58岁 入院日期2014-5-26 14:20 【主诉】约7小时前跌倒后，右下肢剧烈疼痛 【现病史】患者今晨7am出门买菜，刚走出小区是不慎脚踩瓜皮仰面摔倒，欲想爬起站立不能，右侧下肢剧烈疼痛。家人护送至院急诊，经CT检查“右下肢股骨颈粗隆骨折”。11:30分急诊行“全麻下股骨颈术（PFNA)” 【诊断】患者“右下肢股骨颈粗隆骨折” 患者14:20由手术室送入病室，神志清、血压116/70mmhg、心率78次/分、心律齐、呼吸21次/分，伤口无渗血，负压引流少量血性液体。患者无明确既往病史，体检除目前术后伤口外，无其他阳性体征。 四、标准条款解读 2014-6-3（术后8天），患者生命体征平稳伤口无渗出、无感染。 给予“一级护理” 符合一级标准中c)患者手术后或者治疗期间需严格卧床的患者 d)自理能力重度依赖者 四、标准条款解读 从上述案例不难看出患者病情几乎都处于危重状态，因病情患者的日常生活自理能力几乎都是“重度依赖”，但此时护理不仅仅是提供的日常照护，而更需要的是符合疾病及个体需求的有针对性的不同的护理服务的全过程。 如：重要脏器移植术危重患者：护理更多关注的是患者有效循环建立、减少移植脏器排异的发生、感染的预防、液体速度、浓度的控制、出入水量、有效引流及引流的色、质、量等。同样一个大面积烧伤的危重患者，护理更多针对性提供的是：及时的情绪抚慰、水、电解质平衡的监测、选择与确保营养供给的途径、及时的疼痛评估与处置、早期感染的预防等。 因此，在不同疾病、不同个体、不同诊疗阶段及方法都会在不同患者身上呈现出不同的问题。所以实施对患者的护理离不开适时的对患者疾病、诊疗及个体变化过程的客观评估而采取的不同护理。这也进一步说明新标准为何确立以患者病情和（或）自理能力的综合评估作为分级的依据，并强调了动态调整。 四、标准条款解读 3.3.3符合以下情况之一，可确定为二级护理： a )病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者； b )病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者； c)病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。 解释： 1)条款对病情等级程度的描述是相对于“一级”范畴之后转归状态（一级：趋于稳定的重症：病情不稳随时变化） 四、标准条款解读 2)此处“未明确诊断”应与仍需观察、且轻度依赖并存（不明原因的持续发热或非体表的疼痛、不明原因反复的腹泻等） 3)a、b、“仍需”指“继续”继一级后病情转归的程度需求 4)“且”指“同时”，所以条款a)b)c)明确了在患者病情好转前提下须同时参考患者自理能力等级作为定级依据 在无病情影响状况下，自理能力中度依赖作为定级依据 四、标准条款解读 案例1——再续 2014-5-14入院第六天，患者无胸闷、胸痛及其他等不适主诉，即刻心电监护显BP116/7