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护理分级标准解读 案例2 患者93岁，2014-4-27入院 主诉：记忆力下降3年，进食后反复呛咳1月，呼吸困难1小时。 现病史：患者3年前开始记忆力逐渐减退，计算力时间空间定向力下降，与人交流反应迟钝。1月前对答反应更加迟钝，且进食后出现反复呛咳，今晨进食稀饭后出现面部青紫，呼吸困难，大小便失禁，随入院，胸片示：两肺散在不规则片状模糊阴影。 诊断：吸入性肺炎 阿尔茨海默病 护理级别：一级护理 判断标准：病情和（或）自理能力均符合一级护理。 护理分级标准解读 入院后13天，患者给予抗感染、禁食、吸氧等治疗，肺炎明显吸收，体温正常，生命体征平稳，因患者吞咽功能较差给予鼻饲营养液支持治疗，患者病情稳定但自理能力等级0分。 护理级别：一级护理 符合“一级标准”中自理能力重度依赖的患者。 护理分级标准解读 案例3 林**，58岁出门，买菜，不慎跌倒，右侧下肢剧烈痛疼，急诊入院，CT检查“右下肢股骨颈粗隆骨折”。行全麻下股骨颈术。术后回病房，神志清、生命体征平稳，伤口无渗血，负压引流少量血性液体。 护理级别：一级护理 依据：手术后，自理能力重点依赖 护理分级标准解读 患者术后8天，生命体征平稳，伤口无渗出无感染，给予“一级护理”。 依据： 1）治疗期间需要严格卧床的患者。 2）自理能力重度依赖者。 护理分级标准解读 从上述案例不难看出患者病情处于危重状态，患者的自理能力几乎都是“重度依赖”，但此时护理不单单是提供日常照护，而更需要的是提供符合疾病及个体需求的有针对性的不同的护理服务的全过程。 如：重要脏器移植术危重患者：有效循环、感染、液体、出入量、引流等。 如：大面积烧伤危重患者：情绪、营养供给的途径、痛疼、感染。 因此，在不同疾病、不同个体、不同诊疗阶段及方法都会在不同患者身上呈现不同的问题。所以实施对患者的护理离不开适时的对患者疾病、诊疗及个体每一个变化过程的客观评估而采取的不同护理。这也进一步说明新标准为何确立以患者病情和（或）自理能力的综合评估作为分级的依据 护理分级标准解读 3.3.3符合以下情况之一，可确立为二级护理： a)病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者； b)病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者； c)病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者 （原生活部分自理） 解释： 1)条款对病情等级程度的描述是相对于“一级”范畴 护理分级标准解读 之后转归状态（一级：趋于稳定的重症；病情不稳随时变化） 2）此处“未明确诊断”应与仍需观察、且轻度依赖并存（不明原因的持续发热或非体表的疼痛、不明原因反复的腹泻等） 3） a 、b“仍需”指“继续”继一级后病情转归的程度需求 4）“且”指“同时”，所以条款a) b) c)明确了在患者病情好转前提下须同时参考患者自理能力等级作为定级依据 5）在无病情影响状况下，自理能力中度依赖作为定级依据 护理分级标准解读 案例1…再续 2014-5-14入院第6天，患者无胸闷、胸痛及其他等不适主诉，即刻心电监护显BP116∕76mmhg、心率69 ∕分、偶发房早。相应的血清酶检查：ck110u∕L(34-170) CK-MB 15u ∕L(﹤10) 医嘱：患者转出监护室至普通病房继续治疗、病历记载要求注意随访心电图及心肌酶动态变化，同时医生也向患者家属交代病情：“近期内患者仍需加强观察，注意休息、切记大喜大怒、多纤维低脂饮食、保持大便通畅，预防有再次心梗、突发心律失常、泵衰竭等风险。 护理分级标准解读 综合患者情况 1）趋于稳定但部分疾病指标尚未完全正常需继续观察 2）因疾病性质不易过度活动及劳累需继续休息 3）自理能力总分75分“轻度依赖” 变更为“二级护理”，符合二级标准中A）b) 病情稳定、仍需观察、仍需卧床，且自理能力轻度依赖 护理分级标准解读 3.3.4三级护理 病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者（原生活完全自理），可确定为三级护理 解释： 1)此级别条款明确了疾病的等级程度“稳定、康复” 2）“且”—同时或包括，即在明确病情稳定或康复基础上，允许自理能力存在轻度依赖（如待甲状腺手术患者、盲人患者，可能存在部分日常活动的依赖） 自理能力与原文件的不同 护理分级标准解读 4 自理能力分级 4.1分级依据 采用Barthel指数评定量表（见附录A）对日常生活活动进行评定，根据Barthel指数总分，确定自理能力等级 4.2分级 对进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯10个项目进行评定，将各项得分相加即为总分。根据总分，将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖四个等级(见表1) 护理分级标准解读