护理部四月二六日周会反馈稿件教材讲义.pptVIP

* 护理部周会反馈 2013年4月26日 本周工作汇报 1、重点部门、新成立科室及围手术期护理质量进行了考核评价。 2、汇总并分析月度护理质控结果。 3、召开一季度护理质量分析会和不良事件分析会。 4、组织月度护理技术操作考核。 5、组织护士节节目排练。 6、对新招聘护士分配到科。 7、改革服务中心工作---工衣记名收送。 质量分析会和不良事件分析会现场 一季度共发生护理不良事件17例，按不良事件结果类别划分： 按不良事件种类划分： 第一季度全院发生不良事件共17例，各科发生例数如图所示： 事件类别及例数 住院号 事件结果类别 发生经过 科室处理意见 护理部处理意见 病人辨别事件3例 98978 III 3月21日护士将患者甲的维生素C组液体500ml,错输给患者乙，输入250ml时家属发现，立即停止输液，观察病人情况，无不良反应。 不免责处理 免责处理 101107 III 3月14日实习护士将患者甲的维生素C组液体100ml,错输给患者乙，发现后立即更换液体，观察病人情况，无不良反应。 免责处理 免责处理 99826 III 3月27日由于当班护士查对不严格，将患者甲的钾钠镁钙液体，错输给患者乙，发现后立即更换，未造成不良后果。 免责处理 免责处理 不良事件情况 事件类别及例数 患者住院号 事件结果类别 发生经过 科室处理意见 护理部处理意见 静脉输液事件 3例 96574 II 1月28日护士为患儿进行微量泵泵入液体小儿复方氨基酸注射液50ml，当时观察患儿留置针固定良好，局部无红肿、无破损，后巡视病房不及时，造成患儿液体外渗直径约10㎝，穿刺点周围约3.5㎝×2㎝皮肤发黑，散在水泡，给予络合碘涂抹，及时观察皮肤情况，并做好交接班。 不免责处理 不免责处理 96822 II 1月8日01：00患者静脉输注高浓度、刺激性较强的药物时，病人自诉输液部位轻微疼痛，护士观察输液静脉走向出现轻微发红，无肿胀，与医生沟通后，遵嘱继续观察，06：00患者输液部位沿静脉走向出现红肿，疼痛程度较前严重，立即拔出静脉留置针，并给予喜疗妥外涂。07：30时皮肤出现静脉炎表现，呈暗红色条索状长24cm，最宽处约2cm. 免责处理 免责处理 95685 III 1月13 日患者静脉输注高浓度、刺激性较强的药物时，导致患者右上肢液体外渗达10㎝×5㎝，发现后及时处理，未造成不良后果。 免责处理 免责处理 不良事件情况 项目一：患者因素 项目二：人、物环境 项目五：质控管理 项目三：药物因素 项目四：行政管理 液体外渗至组织损伤原因分析 病例一：96822 扩心病 心泵功能下降 循环不良 刺激后血管痉挛 管壁缺血缺氧 通透性增加 血管炎性反应 利益趋向 一贯做法 医生麻痹 护士无奈 患者不懂 注射泵连续泵入 浓度大 渗透压大 酸碱度 10%氯化钾 10%氯化钠 护士管不了医生 主任默许 医生坚持 护士长协调无效 应用知识缺乏 科室缺少并发症处理规范与流程 缺乏安全意识 事件类别及例数 患者住院号 事件结果类别 发生经过 科室处理意见 护理部处理意见 药物事件 3例 73045 Ⅲ 3月7日夜班护士早上发口服药时，病人不在病房，未在床头放返回病人提示卡，后交班不认真，上午11：00白班发现口服药复方利血平氨苯喋啶片1片未发。 不免责处理 免责处理 100774 Ⅲ 3月8日该病人入院后住在走廊加床，于下午2：00转至病房，而下午班护士4：00在发口服药时，未在走廊加床找到该病人，也未向其他护理人员询问，导致病人中药漏服一次。 免责处理 免责处理 101315 Ⅳ 3月18日医生下达该患者长期医嘱酒石酸美托洛尔片25mg一日二次口服，主班护士未及时对该项医嘱进行处理，但未导致药物晚服、漏服。 免责处理 免责处理 不良事件情况 项目一：控制流程 项目二：护士因素 项目三：制度执行 项目五：患者因素 项目四：护理管理 给药差错原因分析 信息系统不够完善 缺少用药安全控制设备 违反操作流程 固有流程非正常终止未追踪 未组织培训安全用药制度 制度未落实 警示教育不够 管理不严格 思想不重视 薄弱环节督查不到位 人力不足 流程缺失 换床、下医嘱、更正信息 不知道该找谁 责任制落实不到位 不了解发药时间 未告知 未参与安全管理 病例（73045 100774） 未放置提示牌 走廊加床 未交班 未寻找 *