胰十二指肠切除手术临床治疗方法研究.docVIP

精品论文 参考文献 胰十二指肠切除手术临床治疗方法研究 赵刚 　　（沈阳市铁西区中心医院 110020） 　　【摘要】本文回顾性分析了我院胰十二指肠切除术患者5例的临床资料，研究了胰十二指肠切除术的治疗重点在于手术操作，各吻合口的处理是防治瘘的关键，手术后给以抗炎、抗酸、抑酶，纠正酸电解质平衡紊乱，营养支持，纠正低蛋白和手术后失血及补充各种维生素。 　　【关键词】胰十二指肠 切除术 治疗 　　【中图分类号】R656.6 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）50-0105-01 　　胰十二指肠切除术手术难度大，术前多伴有黄疸，营养差，手术时间长，术中创伤大，切除组织器官多，重建复杂，易引起胰瘘、胆瘘、胃肠瘘，腹腔出血，吻合口出血，胃瘫，腹腔感染等并发症，常危及病人生命，手术风险极大。 　　一、临床资料 　　1、一般情况 　　收治病人5例，男2例，女3例，年龄60.6岁（51岁～68岁），术前经B超、CT加增强、PTC、ERCD等检查，诊断为胰头占位（胰头癌），伴黄疸3例，总胆红素398和398.7umol/L，2例在院外行胆总管结石T管引流术，诊断为胆总管下端癌。术前3例病人进行营养支持，经VitK治疗，术前一天开始应用抗炎治疗，并纠正水电解质平衡紊乱。无心、肺、肾、脑及凝血功能的异常。 　　2、麻醉及术后镇痛 　　术中麻醉选择采用气管内插管全身麻醉。其镇痛效果确切，可达到充分的肌松，有利于手术操作。维持气道通畅可保持较高的血氧饱和度，保证各重要器官的氧供，降低术后呼吸系统并发症。麻醉维持可采用强效吸入麻醉药物，如安氟醚、异氟醚或七氟醚吸入。为保持良好的腹部肌肉松弛，术中辅助用非去极化肌松药，每次按12剂量追加。肝功能不全患者，剂量应适量减少。监测动脉压、CVP、SPO2。术后镇痛由麻醉师配制的镇痛剂持续泵入48h。 　　3、结果 　　5例痊愈出院，其中1例腹部切口感染。 　　二、讨论 　　1、肠外营养选择指征：①肠内营养不能满足全身能量需要；②胃肠功能紊乱、没有吸收功能；③无肠外营养支持禁忌。研究资料表明，使用肠外营养易引起肝脂肪变，胆色素升高，转氨酶升高，对肝功能有一定的损害。长期肠外营养支持时营养液的组成、配比失衡易引起胆汁淤积。而肠内营养对肝功能有一定保护作用，肠道吸收的营养物质经门静脉首先抵达肝脏，有利于肝脏白蛋白的合成和代谢。静脉营养成分的代谢需要酶的参与，并在肠壁内吸收。手术前鼓励病人进食易消化，富含维生素的饮食。 肠内营养能维护肠黏膜屏障，阻止细菌移位，肠内营养符合生理，品种齐全，使用方便，费用低等很多优点。 　　本组3例术前使用全肠外营养，同时鼓励经口进食，能量供应不足的，部分由肠外营养经周围静脉输入补给（肠内加肠外营养），避免了一些有创操作，减少了病人的痛苦、费用。手术前一天应用抗生素（广谱+替硝唑）预防感染。 　　2、麻醉选择及手术注意事项。鉴于PD的复杂性、手术时间长，应加强术中监测，实行安全有效的麻醉，有助于手术操作。术中麻醉选择采用气管内插管全身麻醉。其镇痛效果确切，可达到充分的肌松，有利于手术操作。维持气道通畅可保持较高的血氧饱和度，保证各重要器官的氧供，降低术后呼吸系统并发症。麻醉维持可采用强效吸入麻醉药物，如安氟醚、异氟醚或七氟醚吸入。为保持良好的腹部肌肉松弛，术中辅助用非去极化肌松药，每次按12剂量追加。肝功能不全患者，剂量应适量减少。术后镇痛，由麻醉师配制的镇痛剂（芬太尼0.5mg+氟比洛芬酯100mg）经静脉持续泵入48h，基本可以解决手术后疼痛。 　　3、手术中处理。术中要求有经验的、操作熟练、配合默契的医疗小组手术，尽量缩短手术时间，减少手术出血，确保手术的安全性和规范性。由于阻塞性黄胆病人凝血功能差，组织脆性大，钳夹、结扎、缝合等操作需要精细轻巧，确保最佳质量，避免发生腹腔内出血、吻合口瘘、感染等近期严重并发症。 　　PD易引起出血的部位有：①胰颈下缘解剖肠系膜上静脉，分离时应准确的在间隙中进行。②切断空肠，处理近段空肠系膜至根部时，易撕拉小血管出血。③分离钩突时，因钩突有多支小静脉汇入门静脉，在分离、切断、结扎这些小静脉分支时易撕拉、滑脱至出血。④胆总管合并炎症，游离胆总管时可能分破门静脉而出血。⑤切断胰颈部时，胰腺断端出血，应仔细缝扎。⑥胃肠吻合口出血，多为粘膜下止血不彻底或缝合不严密所致。行PD均采用Child术式（结肠前），胰肠吻合均采用捆绑式胰肠吻合。胰肠吻合口瘘发生除与低蛋白血症、贫血、腹腔感染、以及胰腺组织正常、胰管不扩张、胰腺组织脆弱有关外，最重要的是吻合技术缺陷。胆总管直径大于10mm，直接行胆总管空肠端侧吻合。距胆总管空