肝硬化合并急性胆囊炎32例的外科治疗.docVIP

精品论文 参考文献 肝硬化合并急性胆囊炎32例的外科治疗 王百旭 (吉林省双辽市中心医院普外科 136400) 【中图分类号】R605 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085 (2010)25-0158-02 【摘要】 目的 探讨肝硬化合并发急性胆囊炎的外科治疗。方法 回顾分析32例肝硬化合并急性胆囊炎的病例资料。结果 29例痊愈，治愈率90.63%，好转1例(3.13%)，死亡2例(6.25%)。结论 做好围手术期处理，掌握合适的手术时机，选择合理的手术方式，肝硬化合并急性胆囊炎患者仍可取得良好的效果。 【关键词】 肝硬化 急性胆囊炎 外科治疗 围手术期 肝硬化患者胆结石发病率明显高于非肝硬化群体[1,2]，因肝硬化患者在解剖及病理生理方面的改变,致使胆道手术难度及风险大大增加,手术并发症及死亡率均高于无肝硬化群体,我科从2001年2月至2009年5月收共治2158例胆石症患者，其中肝硬化合并急性胆囊炎外科治疗32例，现予以回顾总结，旨在对此类患者如何选择合理的治疗方案作一探讨。 临床资料 一.一般资料: 本组手术32例患者,男17例,女15例;年龄31-82岁。肝功能按Child分级,其中A级11例,B级16例,C级5例。11例有食管胃底静脉曲张，7例有上消化道出血史，4例伴黄疸,5例伴腹水， 4例门脉高压性胃粘膜病变,3例伴糖尿病。 二.治疗: 全部病例均行手术治疗, 29例行胆囊切除：14例行腹腔镜切除术（laparoscopic cheolecystectomy，LC），其中2例中转开腹;16例行开腹胆囊切除术（open cheolecystectomy，OC）。3例行胆囊大部切除术。4例急诊行经皮经肝胆囊穿刺引流术（percutaneous transhepatic gallbladder drainage,PTGBD）:3例肝功B级患者炎症消退后择期行胆囊切除术（2例LC,1例OC），1例肝功C级患者炎症消退后拔管随访。其中急诊手术16例，择期手术19例，择期手术中4例同时行门奇静脉断流术，术中应用生长抑素降低门静脉压力11例。 结果 治愈29例,治愈率为90.63%; 1例好转,此患者为肝炎活动期术后肝功能障碍转传染病医院进一步治疗；死亡2例, 病死率为6.25%,均为C级急诊手术患者。死亡原因:1例为术后DIC、肝功能衰竭;1例为腹水感染、并发肺部感染和败血症。术中应用生长抑素降低门静脉压力11例，有效9例（81.82%）。并发症依次为腹水、切口感染、黄疸、胆囊床出血、败血症、DIC和肝功能衰竭,发生率为28.13%（9/32）。 讨论 一.诊断 急性胆囊炎的诊断靠病史、B超等就可明确，对于有明显慢性肝病史及反复出现肝功能异常者，肝硬化的诊断不难。但有时患者以往没有明确的肝病史，平时又毫无症状，B超检查仅表现为肝实质弥漫性损害，肝功能正常，这时临床医生不能仅满足于急性胆囊炎之诊断，而应进一步完善辅查如CT，食道吞钡，甚至胃镜等。若术前漏诊肝硬变而未作充分准备，就可能给术中及术后造成各种意外及不良后果。本组有2例急诊手术系术中发现肝硬变，术后病理证实，其中1例术中出血在500ml左右，术后出现腹水。因此，术前确诊肝硬化的存在并积极准备是保证治愈率、减少并发症的基础。 二 .围手术期处理　 Ziser等[3]回顾性分析10年内接受各种外科手术的733例肝硬化患者的临床资料,其围手术期(术后30 d之内)病死率及并发症发生率分别为11.6%及30.1%。因此做好围手术期处理是手术成功的基础。具体有以下几点：(l)维持有效循环血量，水电解质和酸碱平衡，预防急性肾衰的发生。（2）术前检查凝血功能如血小板功能、凝血酶原时间和凝血活酶时间等凝血相，纠正凝血机能障碍。（3）对肝功能做出准确评价 ，积极增加肝脏储备能力,改善肝细胞功能,包括补充新鲜血浆,输白蛋白,支链氨基酸以及纠正低蛋白血症，伍晓汀[4]等研究表明：大多数肝硬化病人可以耐受正常甚至更高的蛋白质摄入而不产生肝性脑病。(4)应用生长抑素，止酸制剂可降低门静脉压力，减少术中渗血，预防应激性溃疡。(5)选用对肝肾功能影响小的抗生素，如半合成青霉素或头抱类抗生素，联合甲硝哇抗感染治疗。 (6)持续低流量吸氧可避免低氧血症对肝及其它重要脏器的损害。(7)加强营养支持。 三.手术时机 临床大宗资料表明,肝功能Child-pugh A、B、C级3组的手术死亡