急性梗阻性化脓性胆管炎的治疗体会.docVIP

精品论文 参考文献 急性梗阻性化脓性胆管炎的治疗体会 韩世学 郧县妇幼保健院(湖北郧县442500) ［中图分类号］R575.2［文献标识码］A［文 章编号］1810－5734(2010)8-0035-01 　　急性梗阻性化脓性胆管炎（Acute obstructive suppurative cholangitis AOSC）也 称重症型胆管炎，是由于胆管梗阻和细菌感染，胆管内压升高肝脏胆血屏障受损大量细菌和 毒素进入血循环，造成以肝胆系统病损为主，合并多器官损害的全身严重感染性疾病，是急 性胆管炎的严重形式。国内报道其病死率为4.5%～43.5%，国外为20%～87.5%，仍是胆道良 性疾病的首要死亡原因。随着农村就医条件的改善和基层医院诊疗水平的提高，死亡率有逐 年下降的趋势。近年来，我院通过有效的抗休克治疗，恰当地选择手术时机，术后积极地防 治并发症等措施，治疗AOSC77例，效果良好，其总死亡率13.9%，现报告如下：　　 　　1 临床 　　1.1 一般资料 ：我院自2000年2月～2010年2月共收治AOSC77例，男47例，女30例，年龄 在30～75岁之间，其中60岁以上35例，占45.5%。 　　1.2临床表现： 本组病例均有起病急骤，病情进展快，突发剑突下或右上腹胀痛或绞痛 ，继 而寒战、高热、黄疸（Charcot三联征），伴有恶心、呕吐。有时在尚未出现黄疸前已发生 神志淡漠、嗜睡、昏迷及休克等症状，即Reynolds五联征。其中手术70例，术中均见高压脓 性胆汁，发病原因均为胆管结石。 　　2 治疗方法及 　　本组病例入院后均行积极抗休克治疗，其中70例在抗休克的同时12～48小时内行急诊胆 囊切除胆总管切开探查取石，“T”管引流术。其余7例因心脑功能极差或患方不愿手术而行 保守治疗。结果：70例手术者治愈66例，死亡4例；7例保守治疗者死亡4例。 手术结果满意 ，而保守治疗死亡率远高于手术者 　　3 　　3.1 抗休克在治疗中的作用： AOSC是以胆管内高压及化脓性感染为病理基础的，高压胆 汁 极易破坏胆血屏障，造成大量脓性胆汁入血，发生严重的感染性休克，极易导致多器官功能 衰竭（MSOF）及弥漫性血管内凝血（DIC）的发生，因而早期有效地抗休克治疗是治愈AOSC 基础，也是为进一步手术治疗提供保证。在临床实践中，我们明显术前休克症状好转者，其 术中术后处理较未好转者容易。因而，对于新入院的AOSC病人应尽早恢复其有效循环血量， 积极纠正水电解质紊乱，必要时应用激素及血管活性药物，尽力使病人中毒休克症状及早改 善。早期抗生素要选强力、有效的，然后根据细菌培养+药敏试验来调整。另外要防应激性 溃疡的发生。 　　3.2 手术时机及方法的选择 ：AOSC发生发展的始动因素为胆道的完全梗阻，不解除梗阻 ， 往往完全纠正休是比较困难的，恰当处理抗休克和急诊手术的关系是极为重要的。我们认 为：ASOC一旦确诊，在纠正休克的同时，即应尽快行术前准备，待休克稍稳定或好转就应不 失时机地进行手术。即使休克症状进一步恶化者也应及早行胆道引流术以解除胆道梗阻。本 组未手术的7例，死亡就达4例，死亡率非常高超过50%。而手术引流者死亡率小于8%.足以表 明早期手术在治疗中的决定性作用。手术愈早愈好，争取在发病24小时内进行，愈晚则死亡 率愈高。只有在短期内休克完全纠正，腹痛明显缓解，体温黄疸较快下降者，才考虑保守治 疗。手术方式的选择，以简单快速有效为原则，常用胆囊切除+胆总管取石+“T”管引流术 ，并置腹腔引流管，实践证明是有效的。情况极差的可行单纯胆道引流或PTCD，保证???道梗 阻能完全解除为原则。 　　3.3死亡原因： 　　3.3.1就诊与手术时间过迟延误治疗，本组3例胆总管结石患者，在院外非正 规治疗5～11天后来我院，感染中毒症状非常严重，其中1例因感染、多器官功能衰竭入院后 15 h尚未手术即死亡，另2例虽施行了胆道引流术，但终因中毒性休克、多器官功能衰竭分 别于术后11 h和38 h死亡。 　　3.3.2既往有多次胆道手术史，病情复杂，加之患者及家属拒绝 手术治疗，本组1例因感染中毒性休克死亡。 　　3.3.3病情变化快，合并症多，特别是老年AOSC 症状不典型，但病情发展十分快速，造成延误诊断和治疗。本组1例75岁患者，在血压下降 后4 h因中毒性休克、多器官功能衰竭未能纠正而死亡。