急性梗阻性化脓性胆管炎的治疗.docVIP

精品论文 参考文献 急性梗阻性化脓性胆管炎的治疗 陈永利 (大兴安岭地区松岭林业局新天林场卫生院 黑龙江大兴安岭 165016) 【中图分类号】R657.4 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085 (2010)11-0048-01 【摘要】 急性梗阻性化脓性胆管炎是在胆管梗阻的基础上发生的急性化脓性炎症。急性化脓性胆管炎是外科急腹症中死亡率较高的一种疾病，多数继发于胆管结石和胆道蛔虫症。因本病发病急剧凶险，如临床表现符合诊断，在血压等生命体征稳定的情况下，应即收住院治疗。如血压及生命体征不稳定，需立即组织抢救，抗休克、抗感染等治疗，待生命体征平稳后立即送入病房，根据病情行急诊手术或EST治疗。 【关键词】 急性梗阻性化脓性胆管炎 诊断 治疗 急性梗阻性化脓性胆管炎(acute obstructive suppurative cholangitis，AOSC)又称急性重症型肝管炎(ACST)，是在胆管梗阻的基础上发生的急性化脓性炎症。这种梗阻完全或趋于完全，故胆内压很高，常并发败血症、胆源性肝脓肿、感染性休克及多器官功能不全或多器官功能衰竭，因而发病凶险、迅速，病死率很高。 1 临床资料 51例中男24例，女27例，年龄19～95岁，平均年龄60.1岁；有胆道手术史40例；表现为上腹痛、发热、黄疸48例，血WBC均＞10.0times;109／L；其中胆管结石45例（6例有乳头旁憩室），胆总管囊肿2例，胆管蛔虫1例，壶腹癌2例，乳头炎性狭窄并乳头旁憩室1例。 2 诊断依据 2.1临床表现 (1)Charcot三联症 ①突发右上腹或剑突下剧烈绞痛，为持续性、阵发加剧，常向右肩及背部放射，伴有恶心、呕吐。 ②寒战、高热：体温达39～40℃，弛张热；如伴有肝脓肿可持续高热，1d可多次寒战，为细菌及内毒素入血所致。 ③黄疸：为急剧加重的梗阻性黄疸。检查可见肝内外胆管扩张。 (2)Reynold五联症：除上述Charcot三联症外，尚包括： ①休克：30％～50％的病人发生感染性休克。病人出现心悸、脉率快，常大于每分钟120～140次；呼吸困难，呼吸频率常大于每分钟40次；尿少或无尿；皮肤黏膜发绀，肢端青紫发冷，常并发多器官功能衰竭；出现弥散性血管内凝血DIC时，血小板低于50times;109／L，DIC试验阳性；可出现心功能衰竭、呼吸功能衰竭、肾功能衰竭、肝功能衰竭等多脏器衰竭。 ②意识障碍：病人伴随高热和休克，常出现不同程度的意识障碍，如烦躁、谵妄、嗜睡、昏迷等，其原因为脑血管痉挛和脑水肿。 (3)腹部体征：右上腹中至重度压痛、反跳痛和肌紧张，少数可因继发胆囊或胆管穿孔而出现全腹膜刺激征。可扪及肿大及触痛的肝和(或)胆囊。 2.2辅助检查 (1)血常规：白细胞计数明显增高，通常高达20times;109／L以上。中性白细胞左移。 (2)血生化检查：呈代谢性酸中毒、低血钾的表现。 (3)肝功能检查：血清总胆红素、直接胆红素升高，ALT、AST升高，谷丙酰转肽酶(gamma;-GT)、碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶等升高。 (4)尿常规：尿胆红素呈阳性反应，尿中可出现蛋白及颗粒管型。 (5)B超、CT检查：可见肝内外胆管明显扩张，胆囊肿大，并可见其梗阻的原因，如结石、蛔虫、肿瘤、狭窄等。 2.3分型 华西医大附一院将急性梗阻性化脓性胆管炎(AOCS)分为4级。 I级：单纯AOSC，三联症加体温39℃，脉搏gt;每分钟120次，白细胞gt;15times;109／L。B超示胆管扩张或有蛔虫、结石，逆行十二指肠胆胰管造影(ERCP)、经皮肝穿刺造影(PTCD)或手术证实胆管高压及脓性胆汁。 Ⅱ级：AOSC休克。低血压、皮肤色泽变化、神志变化、内环境紊乱等。 Ⅲ级：AOSC伴胆源性肝脓肿。弛张热、白细胞高、败血症、难以纠正的内环境紊乱、胆管引流后症状不好转。B超发现肝内脓腔，导向穿刺抽到脓液或手术证实。 Ⅳ级：AOSC+MOF。临床表现为心功能衰竭(ECG、IVP)，成人呼吸窘迫综合征(ARDS)，尿素氮(BUN)呈进行性增高，尿量及尿比重变化显著，白蛋白剧降、腹水、肝昏迷、弥散性血管内凝血 DIC、消化道出血或应急性溃疡，内环境失控。 3 手术治疗 (1)手术治疗原则