人工关节置换术后发生脂肪栓塞综合征分析.docVIP

精品论文 参考文献 人工关节置换术后发生脂肪栓塞综合征分析 单旭彬 周勇刚 1宜宾市一医院骨科，四川644000；2 中国人民解放军总医院，北京100853 20 世纪50 到60 年代，骨科前辈们对人工关节置换术做了有益 的尝试，在70 年代具有一定规模，在90 年代以来人工关节置换术 取得了巨大的发展和进步。随着人工关节置换术的发展，在手术中 遇见的问题也越来越多，无菌性假体松动、术后感染和脱位是人工 关节置换术的重要合并症，但术中或术后发生脂肪栓塞综合征(Fat embolism syndrome 简称FES)，是最危险的并发症，有较高的死亡率， 对其研究和治疗也取得了很大的进步。 1887 年Bergman就提出了FES的临床诊断，到目前为止对发病 机理仍不十分清楚。在二十世纪70 年代人工关节置换术迅速发展以 来，开始出现了人工关节置换术后脂肪栓塞的文献报道，以后开始 对脂肪栓塞综合征（FES）研究增多，Lachievicz 在1981 年首先报道 在双膝关节置换术中出现FES1;我国从1995 年第一次报道全髋置换 术后发生脂肪栓塞综合征1 例后2，对脂肪栓塞及FES 的研究增多， 其中主要是李军等对关节置换发生脂肪栓塞和FES的研究和探讨3， 张伯勋等对脂肪栓塞及FES 的病因、病理、诊断及治疗方面也做了 大量研究。2003 年报道全髋关节翻修术中发生FES 一例后4，在关 节置换术和翻修术中都有了发生FES 的报道。近几年国内外报道在 人工关节置换术中或/和术后发生FES的病例，以及国内外关于FES 与关节置换术的相关临床和实验研究报道，可以让对关节置换术发 生脂肪栓塞综合征的预防、早期发现以及治疗有一个深刻的了解。 在发生FES 的病例中，膝关节置换中发生率比髋关节置换高，尤其 在双侧同时置换术中。 FES多见于多发性长骨骨折等严重创伤的患者。创伤后骨折部位 的移动和挤压，使骨髓脂肪或软组织脂肪进入血循环，由多种化学 介质、多种细胞成分共同参与相互促进产生一系列急性病理生理过 程。临床表现为呼吸急促，困难，胸闷，咯痰；神智不清，烦躁不 安；血压下降，休克，心跳骤停，意识丧失；上胸部、颈部及双眼 睑出现皮下出血；发热，脉搏增快；血气分析持续低氧血症；小便 脂肪滴阳性；胸片有暴风雪影象；血小板进行性减少；血沉明显上 升。不是每个FES 病例都有典型症状。人工关节置换术发生FES 与 创伤后发生FES 的临床表现基本一样。但起病的原因不一。人工关 节置换手术引起髓腔脂肪进入血循环，是发病的主要原因，多数为 手术中引起。Gurd 在1970 年就提出FES 的诊断标准，三大主要症 状和七个次要症状，没有特异性，已能确诊时往往不是早期。已有 报导连续血气分析、食道超声监测、静脉血脂肪滴检测法是早期诊 断FES的方法。 FES的发生是一种严重的并发症，引起严重后果，一旦发生，往 往是患者术中或术后死亡的主要原因。人工关节置换术中预防FES 的发生才是主要方法。人工关节置换手术操作的特殊性，防止骨髓 脂肪进入血循环是预防FES 最重要的一步。Hagley在1986年专门论 述了全髋关节置换术中发生FES 的文章5。Cammisa 等报道在双髋 关节置换中股骨侧转子间窝开凿，扩髓器的使用和髓腔冲洗，骨水 泥的正确使用以及术中调节血压来预防FES的发生；Kolettis等报道 在双膝关节置换中胫骨侧髓外定位，股骨侧扩大开孔，以及使用沟 槽型髓内定位杆来预防FES 的发生6/7，是以后关节置换术中预防 FES的典范。人工关节置换术引起脂肪栓塞发生率高的原因很多，其 中扩髓腔是一个重要环节8，人工关节置换术出现FES的发生率文献 报道为1-15%，死亡率为1-3%。目前对脂肪栓塞在诊断和治疗上已 经有了更好认识，有研究认为人工关节置换术引起脂肪栓塞的发生 率很高，但出现FES 却较少9,原因是脂肪栓塞很多是一个亚临床表 现，出现症状才表现为FES，所以治疗FES 主要还是预防，如减缓 髓腔内压力增高的措施10/11，考虑这与骨水泥使用不当有关，没有 按照现代骨水泥技术正确使用骨水泥，多数学者赞成在骨水泥全髋 关节置换术中使用髓内真空水泥技术，原因是骨水泥的正确使用12 可以降低FES 的发生。文献中提及发生FES 的患者术中血容量补充 均偏少，因此在FES 的预防治疗中，要保持充足的血容量是关键， 许多学者强调补充足血容量预防休克是降低FES 发生的重要措施 13。FES的发生与低氧血症有关，在关节置换术中保持血氧分压也是 一个重要环节14。国外在1969 年就已经研究发现白蛋白早期应用可 以防止FES的发生，国内张群等用实验也证实了这一问