中期妊娠引产凶险型前置胎盘状态并胎盘植入2例诊治体会.docVIP

精品论文 参考文献 中期妊娠引产凶险型前置胎盘状态并胎盘植入2例诊治体会 刘艺 刘艳 (贵阳市妇幼保健院 贵州贵阳 550004) 【关键词】 剖宫产术 妊娠中期引产 凶险型前置胎盘 胎盘植入 【中图分类号】R714 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）19-0007-01 近年来随着剖宫产率的上升，前置胎盘、胎盘植入发生率增高。凶险型前置胎盘的发生率也相应上升，其诊断及处理具有特殊性。凶险型前置胎盘常伴发胎盘植入。凶险型前置胎盘可导致严重产科出血、休克、弥散性血管内凝血（DIC）、围生期子宫切除率高，严重威胁孕产妇生命及生殖健康，处理不当甚至可导致孕产妇死亡。值得临床重视。 本文通过对2例凶险型前置胎盘的诊治进行分析，以提高对凶险型前置胎盘的重视及防治。 1 临床资料 病例1,患者，女，24岁，G3P1，因剖宫产术后7+月，停经4+月，要求引产入院。2年前孕48天行人工流产1次，7+月前在贵阳某私人医院因“过期妊娠”行剖宫产1男婴(剖宫产手术方式不详，术后母儿情况好，术后50天月经复潮)，术后患者未避孕，停经4+月，患者自认为月经紊乱未检查。今因拟行上环术，查尿HCG（+），建议至我院引产。入院查体：P 82次/min，BP 100/70mmHg，面色红润，耻骨联合上可见横行陈旧性手术瘢痕，长约12cm，宫底脐下一横指，子宫下段无压痛，宫体软，未做阴道检查。入院后查血红蛋白正常，B超检查示胎盘前置状态、胎盘植入不能排除。行盆腔MRI示：1.前置胎盘（部分性）2.宫体前壁下部内方胎盘内条状T2W低信号，局部与子宫肌层分界不清，考虑胎盘粘连，请结合临床。初步诊断为(1)G3P1 孕4+月妊娠；(2)部分型前置胎盘状态；(3)胎盘植入？(4)疤痕子宫。入院后经全科讨论，拟定治疗计划：行利凡诺羊膜腔内注射+口服米非司酮引产术。术后20小时出现不规律宫缩伴阴道大出血，急诊于连续性硬膜外麻醉下行剖宫取胎术，术中见腹膜与子宫下段原切口处粘连，分离粘连后见子宫下段前壁肌层表面血管密集迂曲、怒张，浆膜层完整。胎儿娩出后，见原子宫下段瘢痕处胎盘植入约3cmtimes;3cmtimes;2cm，宫腔内活动性出血，行Hayman氏子宫缝扎捆绑术止血，同时肌注欣母沛促进子宫收缩。术中失血约3000ml，经输入红细胞800ml，新鲜血浆400ml,术后患者恢复可，痊愈出院。 病例2, 患者，女，29岁，G6P4，因停经19周，阴道排液伴流血2+天，加重两小时入院。10年前因胎位不正于长顺某医院行剖宫产术，娩一男活婴，产后40天男婴死亡（具体原因不详），曾于外院平产3次(具体情况不详)。入院后诊断：1.G6P4孕19周妊娠；2.难免流产；3.胎膜早破；因患者多次妊娠，分娩史，结合B超示：胎盘位于前壁，前置胎盘？胎盘植入可能，建议患者剖宫取胎，患者要求经阴道分娩，故予静滴小剂量缩宫素引产，引产过程中出现活动性阴道大出血，约500ml，测脉搏110次/min，血压85/58mmHg，精神差，面色苍白，四肢湿冷，宫底脐平，质地较硬，可扪及不规律宫缩。在输血条件下阴道检查示阴道及宫颈外口有大量凝血块堆积，宫口开2cm，穹窿四周均有肉垫感。抗休克治疗同时，在全麻下行剖宫取胎术，术中见子宫如4月大小，宫体表面光滑，子宫下段被膀胱腹膜反折粘连覆盖，下段子宫肌层见胎盘侵蚀，仅存菲薄浆膜，局部血管充盈，因病人血压进行性下降，术前阴道大量活动流血，立即于子宫下段切开穿过胎盘，徒手入宫腔取出胎儿，娩出胎盘，胎盘附着子宫前壁下段，因穿通植入子宫肌层达膀胱后壁，侵蚀膀胱后壁肌层，娩出胎盘后短时间内子宫出现大量流血，继续行子宫次全切除术+膀胱修补术+膀胱耻骨上造瘘术。术中出血达14000ml，补同型红细胞3600ml，同型血浆800ml，尿约2800ml，冷沉淀10u，术后转入产科ICU病房继续治疗。见病理回报符合胎盘植入。术后第20天拔出膀胱造瘘管，患者恢复可，能自主排尿，治愈出院。 2　讨论 2.1 剖宫产术后再次妊娠，警惕凶险型前置胎盘　 凶险型前置胎盘( pernicious placenta previa) 由 Chatto-padhyay 等[1]首先提出，其定义为: 既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位者，常伴有胎盘植入。随着剖宫产率的上升，剖宫产对妇女的不良影响亦随之显现。剖宫产后子宫内膜受损，切口处瘢痕愈合不良，子宫内膜缺陷，绒毛及胎盘容易侵入肌层甚至浆膜层，