1例脑膜瘤术后高钠血症患者亚低温治疗期间的护理.docVIP

精品论文 参考文献 1例脑膜瘤术后高钠血症患者亚低温治疗期间的护理 赵倩1 丁力2 田凤美2 　　1 南京医科大学附属第一医院神经外科ICU 江苏 南京 210029 　　2 苏州大学附属第二医院护理部 江苏 苏州 215000 　　ICU高钠血症的发生率为6.9％，病死率为32.7％(约为非高钠血症患者病死率的2.75倍)[1]。目前普遍认为高钠血症患者血钠浓度越高，预后越差，血钠大于170 mmol／L者全部死亡[2]。亚低温治疗是利用对中枢神经系统具有抑制作用的镇静药物，使患者进入睡眠状态，再配合物理降温，使患者体温处于一种可控性的低温状态，从而达到使中枢神经系统处于抑制状态[3]。我科收治1例脑膜瘤术后高血钠患者，该患者血钠最高达191.3mmol/L，同时术后行亚低温治疗，结合病例特点如何在降低血钠同时预防脑水肿等相关并发症是本例护理的重点和难点，经过我们不断总结，采取一系列措施与护理，患者血钠下降，亚低温治疗顺利，现汇报如下。 　　1 病例资料 　　韩某某，女，56岁，因“头晕八年加重三个月”入院,MRI检查发现左蝶骨脊脑膜瘤，体重：65kg，入院后第4天在全麻下行“幕上深部病变切除术”,术后即转入脑外监护病房，神志昏迷，双侧瞳孔2.0mm,对光反射灵敏，患者每天使用5种脱水剂，每日尿量比入量多1000~1200nl。术后第3天, T36.6℃，双侧瞳孔散大，右侧3.5mm,左侧4.0mm，立即加用甘露醇50g快速静脉滴入，速尿20mg静脉注射，右侧瞳孔回缩至2.0mm,对光反射迟钝，左侧瞳孔较前无明显变化，后给予气管插管呼吸机辅助通气，GCS评分：E:1,V:T,M:2, 急查血钠148.3mmol/L，减少了长期脱水剂用量，由于该患者术前肿瘤血供丰富，术后出现脑梗死和脑水肿，为了降低脑组织耗氧量，提高脑灌注压，减轻脑水肿，医嘱行亚低温治疗，患者头部及背部冰毯降温，盐酸氯丙嗪25mg+盐酸异丙嗪25mg 肌肉注射q8h,继续抗感染，补液，营养神经等治疗。患者术后第4天（降温第2天）血钠167.6mmol/L，鼻饲温开水200ml/4~6h；术后第5天（降温第3天）血钠高达191.3mmol/L，重新调整静脉和胃肠道补液方案，同时调整亚低温治疗方案，术后第10天（降温第8天）血钠144mmol/L。术后第14天停亚低温治疗，CT显示脑水肿症状明显减轻。??者神志转为浅昏迷，右侧瞳孔2.0mm，左侧3.5mm，四肢刺痛反应均能回缩，GCS评分：E:2,V:T,M:3。术后第25天病情平稳出院。 　　2 护理 　　2.1降温期护理 亚低温治疗期间体温的监测是重点，若体温高于36℃，治疗效果较差，如低于32℃，患者易发生寒颤、冻伤等意外，还可伴有呼吸、循环功能的异常，低于28℃可出现室颤或心跳骤停[4]。有文献报道肛温与脑温之间差异为0.5℃，两者之间有比较好的相关性，可将肛温作为脑温监测的可靠指标[5]。本例患者术后第3天行亚低温治疗，亚低温控制采用水循环式降温毯进行降温，24h连续监测腋温和肛温，每小时记录1次，随时观察肛温探头有无滑出，初始目标温度控制在34℃~35℃（肛温）之间，降温速度调控在1℃/h。由于该患者降温前体温36.6℃，为保证降温速度，最初降温毯的水温调节在12℃，室温控制在18℃~22℃之间。降温1小时后，患者体温36.4℃，没有明显下降，在患者颈部及腹股沟处加用冰贴，1小时后又复测体温35.7℃。采用降温措施3.5h后，本例患者的体温为34.9℃，达到目标温度。 　　2.2 低温期高钠血症的护理 高钠血症的危害在于使神经细胞脱水收缩，因牵拉导致膜电位改变引起神经功能失调，严重者可使桥静脉撕裂，引起蛛网膜下腔出血，甚至遗留永久性神经损害[6]，低温状态有利于保护患者脑组织，降低脑细胞耗氧量，提高创伤患者存活率，但是，亚低温治疗过程中患者肌束震颤易导致高钠血症等电解质紊乱[7-9],且亚低温治疗时间越长，高钠血症会越严重[10]。因此，纠正高钠血症显得尤为重要。 　　2.2.1 动态监测 我们6~8h监测患者的血电解质情况，并监测每小时尿量，动态观察24h出入量，每小时记录，8小时小结，24小时总结。以血钠下降速度每小时不超过0.5mmol/L，每天不超过10mmol/L[11]，以免加重脑水肿。高血糖与高血钠往往同时存在，且高血糖会影响高钠血症的预后[6]。动态监测血糖，在输入糖水时每小时监测，输入盐水时2~3小时测血糖。 　　2.2.2 合理胃肠道补液 降温前两天患者血钠高，鼻饲温开水200ml/4~6h，没有效果，反而升高，降温第3天达191.3mmol/L， 予患者暂停饮食，鼻饲温开水200ml/h,但鼻饲温开水3h后，有胃潴留现象，故改为300ml/2h。降温第4天血钠降至174.2