月骨无菌性坏死.pptVIP

腕月骨无菌性坏死的病因学及手术治疗 月骨无菌性坏死是腕关节痛的主要病因之一 1843年 由Peste 所发现 1910年 Kienb?ck详细报告其临床症状和体征 Robert Kienb?ck 1871-1953 历史回顾 月骨无菌性坏死是腕痛的要原因之一，好发于15-40岁男性体力劳动者的优势手腕。 Kienbocks disease is classified as a rare disorder, meaning that it affects fewer than 200,000 people in the US population. 美国：被定义为“罕见病”，全美发病率少于20万人。 以月骨缺血坏死为开始，继发滑膜炎和创伤性关节炎 晚期造成手握力降低、腕关节顽固性疼痛和功能丧失 临 床 症 状 病因 尚不明确 病因1.内因学说—月骨血供特点 月骨是近侧列腕骨的中心，同时又是腕关节中央列即头-月-桡骨关节链的中心，与邻近骨构成5个关节面，仅掌侧和背侧韧带附着处有小血管进入 月骨血供 Y型 X型 I型 Gelberman 等描述了血管进入月骨的3 种方式，单一血管或者一面接受血液供应的月骨（占月骨的20% ）发生骨坏死的危险性最大 病 因2 外因学说—外伤 外力诱发的血液灌注减少（如风镐、冲击电钻操作员）——反复微损伤导致月骨附着韧带损伤及滋养血管断裂，易导致月骨无菌性坏死。 病 因3 内因学说—基因缺陷 Schiltenwulf及其同伴发现正常月骨在腕关节伸展位时骨内压比中立位状态下高40mmHg，而正常头状骨的骨内压差别只有7 mmHg 这一现象可以解释为什么月骨更易发生缺血坏死——基因缺陷，同时可以解释为什么强直性偏瘫患者月骨缺血性坏死发生率较正常人群高 病 因4 内因学说—尺骨负变异 负尺骨变异，腕关节近侧关节面为桡骨远端承载力的传导，此时月骨恰好为主要承重点，易发生无菌性坏死 病 因5 内因学说—桡骨远端尺偏角 Mirabello 、 Werner 和 Palmer均指出桡骨远端尺偏角不仅牵涉桡月关节力量传递，同时对Kienbock病初始发病年龄有明显影响 但是使用楔形截骨术（进一步减小了桡骨远端尺偏角）治疗月骨缺血性坏死，却取得了良好的疗效; 究竟是小尺偏角还是大尺偏角与月骨缺血坏死有关，目前尚不清楚。 症状 月骨缺血性坏死临床表现为腕部疼痛、酸胀，并有一定程度的活动受限，尤以腕背伸受限为主。在腕背部月骨部位有局限性压痛，叩击第二三掌骨头时可诱发腕部疼痛。本病的进展期可有腕关节运动疼痛和握力下降。 临 床 分 期 Lichtman分期 月骨结构正常，无X线表现或者线形或压缩性骨折的征象，增强MRI 扫描可显示有所变化但在X 线片上无变化。 ? 月骨无塌陷、腕骨排列正常，无骨性关节炎。 Ⅰ期 月骨断裂，塌陷初期，腕高正常，无骨性关节炎。  月骨外形正常，但内部有确切的密度改变。 Ⅱ期 月骨碎裂、塌陷，腕高丢失并腕关节不稳，无明显骨性关节炎。 月骨有塌陷或碎裂，头状骨向近侧移位 (腕骨高度比例 0.54 ± 0 .03) Ⅲ期 Ⅰ Weiss又将Ⅲ期分为： Ⅲa 期骨折有硬化或塌陷或两者均有。 Ⅲb 期舟骨发生旋转伴Ⅲa 期的变化。 Ⅲb期 Ⅲa期 终末期，近月点骨性关节炎。  腕关节内有广泛的退行性改变。 Ⅳ期 关节镜下分型 Bain?G等[7]在关节镜下根据坏死月骨关节面累及的部分将月骨坏死分成4期，Ⅰ期：坏死月骨关节面单纯累及桡骨关节面，Ⅱ期：坏死月骨关节面单纯发生于头状骨关节面，Ⅲ期：坏死月骨关节面同时累及桡骨关节面和头状骨关节面，Ⅳ期：所有月骨关节面均累及。Bain?G,?Begg?M:?Arthroscopic assessment and classification of Kienbocks disease.??Tech Hand Up Extrem Surg??2006;?10:8-13. 关于腕骨高度比率—判断月骨塌陷及腕关节稳定性 3 个运动学指数:第3 掌骨高度（L1 ） 、腕骨高度( L2 )和腕尺距离( L3 )。腕骨高度比是L2/L 1 ，腕尺距离比是L3/L1 如Kienb?ck 病患者的腕骨与第3 掌骨高度比减小。Youm 等证明此比率为0.54 ±0.03 ，比率明显减小，表明腕骨出现广泛塌陷。 L1=69 L2=35 L2/L1=0.507 Youm 等证明此比率为0.54 ±0.03 比率减小，表明腕骨濒临塌陷。 本例患者病情处于Ⅱ期Ⅲa期过渡阶段。 治 疗Treatment 治