从《伤寒论》辨析“半表半里证”、“少阳病证”和“小柴胡汤证”.pdfVIP

浙江中西医结合杂志2013年第 23卷第9期 ZhejiangJITCWM(Vo1．23No．92013) 715 从 《伤寒论》辨析 “半表半里证”、“少阳病证和 “小柴胡汤证” 陈嘉斌 浙江中医药大学 杭州 310053 裘生梁 浙江省东方医院 关键词 伤寒论 半表半里证 少阳病证 小柴胡汤证 “半表半里证”、“少阳病证”、“小柴胡汤证”分别 往来也”，“与小柴胡汤，以除半表半里之邪。服汤已， 在八纲辨证体系、六经辨证体系及以方测证思想下 外证罢而不了了者，以里热未除，与汤取其微利则 产生，为中医特有术语 ，此三者间学术争论颇多 。 愈，故云得屎而解”。成无己最先提出 “半表半里证”， 目前，中医理论教学中多认为伤寒六经病中之 少“阳 后世医家对此解褒贬不一，但在此基础上逐渐形成 病”病在半表半里，多表现为 口苦，咽干，目眩，心烦 “少阳病为半表半里证者”之论 。 喜呕，默默不欲饮食，方用小柴胡汤，由此推论少阳 溯源 伤《寒论》，书中多条经文论述表、里，如 “伤 病证即是半表半里证 ，半表半里证即用小柴胡汤。如 寒医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者 ，急当救里； 朱文峰[31在 《中医诊断学》第七章八纲辨证之表里辨 后身疼痛，清便 自调者，急当救表。救里宜四逆汤；救 证中论及 “半表半里证”：“指非完全在表，又未完全 表宜桂枝汤”，此处即是太阳与少阴为表里；再如 “太 人里 ，病位处于表里进退变化之中，所表现以往来寒 阳病，下之微喘者，表未解故也”，此处即为太阳病篇 热，胸胁苦满等为特征性表现的证候。半表半里证在 中的表证；再如 “伤寒不大便六七 日，头痛有热者，予 六经辨证中通常称为少阳病证，是指外感病邪 由表 承气汤，其小便清者，知不在里，仍在表也”，此处即 入里的过程中，邪正分争，少阳枢机不利所表现的证 指里证。伤《寒论》论表里，或以太阳为表，他经为里； 候。临床表现寒热往来，胸胁苦满，心烦喜呕，默默不 或以表证为表，里实为里，并不完全定位于某一脏一 欲饮食，口苦，咽干，目眩，脉弦。”广州中医药大学主 腑，或某一具体的部位 01。胡希恕曾说 “八纲辨证即 编的 《中医诊断学》论及 “半表半里证”：“疾病除表 为抽象”，表、里在中医诊断学范畴中属于八纲辨证 证、里证之外 ，还有半表半里证，……少阳证为半表 体系、是位置的概念 ；而 “半表半里证”起源 《伤寒 半里”，l}缶床表现寒热往来，胸胁苦满 ，心烦喜呕，默 论》，为六经辨证思想下所生。故若论述 “半表半里 默不欲饮食 ，口苦咽干，目眩，脉弦”。笔者认为，“半 证”概念，仅仅与八纲中表、里同论作病位解，显然不 表半里证”包含 “少阳病证”，“少阳病证”亦不等于 是妥当的。 “小柴胡汤证”。 《素问 ·阴阳离合论》日：“太阳为开，阳明为阖， 1 “半表半里证”与 “少阳病证” 少阳为枢”，少阳乃一阳初生，分手少阳三焦经和足 伤《寒论》并无 “半表半里证”，张仲景只在文中 少阳胆经 ，其行于人身两侧胁肋部，为太阳、阳明两 第 148条提及 “伤寒五六 13，头汗出，微恶寒 ，手足 经循行之间的部位，外主腠理，内主三焦，外可从太 冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者 ，此为阳微结 ， 阳之开，内可从阳明之阖，主一身之枢机。少阳内系 必有表，复有里也。脉沉，亦在里也 ，汗出为阳微 ，假 胆及三焦，胆寄于肝 ，内附相火 ，机体十一脏皆取决 令纯阴结，不得复有外证 ，悉人在里，此为半在里半 于胆也，胆腑清利，肝气条达，脾 胃气机通畅，三焦流 在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者 ，阴不得 畅，枢机通利，升降自如u【]。胡希恕曾说 “六经辨证乃 有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。设不 有定型”，若少阳受伤寒邪，邪循经人胆腑 ，胆热上 了了者，得屎而解。”此处论阳微结 ，为邪一半在里一 扰，随经传变 ，分少阳病经证与少阳病腑证。此时邪 半在外也，因阳郁于里，气机不利 ，胃气失和所致f5]。 已人内，并不拘于太阳之表，但亦未达阳明之实，为 成无己所著 《注解伤寒论》中记载 “邪在表则寒，邪在 典型少阳病证。伤《寒论》“少阳之为病 ，口苦，咽干， 里则热 ，今邪在半表半里之间，未有定处 ，是以寒热 目眩也”，即是少阳病的提纲三症，即邪入于胆腑 ，致