室性心律失常的治疗现状.pptVIP

室性心律失常的治疗现状 北京医院 杨杰孚 室性早搏的药物治疗现状 室性早搏 目前的认识 治疗 稳心颗粒治疗室性早搏 室速药物的治疗 第一部分 对室性早搏的认识及治疗 认识上的误区 频发室早的病因诊断误区 轻少年：心肌炎或心肌炎后遗症 老年人：冠心病 治疗上的误区 无心脏病且症状不明显：盲目使用抗心律失常药物 心肌梗塞及慢性心衰者：使用I类抗心律失常药物增加死亡率 药物治疗现状 只改变电生理特性 不改变心律失常基质 只能中止发作 不能根治 治疗观念改变（1） 治疗目的 减少心律失常的发生 改善生活质量 提高生存率 衡量利弊得失选药 危及生命的心律失常：有效性放在首位 不危机生命的心律失常：安全性放在首位 治疗观念改变（2） 重视改变基质治疗 纠正病因：PCI、CABG、抗炎、降压等 去除诱发因素 逆转重构：ACEI、ARB、抗醛固酮等 抗交感活性：BBs 消融治疗 早搏治疗原则 多数不必应用AADs，常选BBs 治疗对象 频发房早诱发室上速、AF者 室早诱发室速、室颤者 长QT间期基础上早搏 多形性室早 构成症状的早搏 室性期前收缩 Lown/Wolf分级: 0级： 无 1级： 早搏30次/小时 2级： 早搏 30次/小时 3级： 多形性室早 4级a： 成对室性早搏 4级b： 室速 5级： R on T Lown/W0lf分级的局限性 早搏的多少与病情不完全一致 早搏的复杂程度与预后不一定成正比 患者的预后主要与： 有无器质性心脏病 心脏病的类型 心功能状况 室性早搏的治疗 非心脏病室早的治疗： 原则上不用抗心律失常药物 治疗目的:改善症状 宣传教育 去除诱因 疗效的判定：缓解症状，而非绝对以早搏减少为标准 室性早搏的治疗 对症状严重的非心脏病室早： ?受体阻断剂：对多数病人可首选 Ib类药物：慢心律 Ic类药物：心律平、莫雷西嗪 尽量避免使用三类抗心律失常药物 室性早搏的治疗 器质性心脏病室早的治疗： 首先积极治疗原发病 去除诱发因素 抗心律失常药物的应用 抗心律失常药物的使用 根据不同的心脏病及心功能选药： I类药物 Ia类：基本不选用 Ib类：利多卡因、慢心律 副作用少 Ic类：心律平，疗效较好 副作用：抑制心功能及传导系统 抗心律失常药物的应用 ?受体阻断剂：尤其适用于冠心病 III类药： 疗效最好 用于其它药物无效时 复杂而严重的室早 副作用最多 索他络尔、氨碘酮 心肌梗塞患者合并室早的治疗 AMI患者 无室性心律失常者不宜静点利多卡因 频发室早： 利多卡因 ?受体阻断剂 氨碘酮 心肌梗塞患者合并室早的治疗 ?受体阻断剂 无心衰、低血压及严重心动过缓可选用。美托络尔25-50mg 二次/日。 氨碘酮： 3-5mg/Kg体重，10-20分入，之后1mg/min,共6小时，维持剂量0.5mg/min,12-36小时，一般不超过72小时 AMI后室早的长期药物治疗 CAST（Cardiac arrhythmia supression trial) 目的：评价MI（室早6个/小时）后抗心律失 常的疗效 方法：药物组（氟卡胺、英卡胺）， CASTII（莫雷西嗪） 安慰剂 时间：1987-1989 地点：以美国为主的31家医院 AMI后室早的长期药物治疗 CAST的结果 — 药物组： 室早明显减少 死亡率明显增加 心律失常死亡率4.5%，明显高于安慰剂组1.2% 总死亡率：药物组7.7%, 安慰剂组3.0%，具有显著性差异。 AMI后室早的长期药物治疗 CAST的结论： MI后使用Ic类抗心律失常药物增加死亡率 临床意义：虽MI后室性心律失常性死亡的危险增加，但使用Ic类药物使死亡率明显增加。 继CAST之后的其他临床试验（IMPACT等）也证实所有I类抗心律失常的药物均增加MI后患者的死亡率。 抗心律失常药的致心律失常作用( Proarrhythmia) 治疗剂量药物导致： 诱发新的心律失常（几乎所有类型的心律失常,特别是尖端扭转性室速(Torsades de Pointes, TdP ) 原有心律失常加重（发作时间延长、发作频率增加,病情加重） I类抗心律失常药物诱发室速 I类药物的致心律视察作用 AMI后室早的长期药物治疗 首先积极改善心肌缺血 药物中首选?受体阻断剂 胺碘酮：可与?受体联合使用 避免使用I类抗心律失常药物 非MI心脏病室早的治疗 国内的研究显示Ic 类药物（普罗帕酮、慢心律及莫雷西嗪 安全有效 抗心律失常药物现状小结 没有突破性新药 现常用AADs 与20年前相似 至今尚无一个既有效、又安全，顺从性好的