280例小儿急性肠套叠诊断及空气灌肠整复治疗体会.docVIP

280例小儿急性肠套叠诊断及空气灌肠整复治疗体会资料与方法 一般情况：280例小儿急性肠套叠患儿中，男196例(70%)，女84例(30%)，男∶[KG-*2]女=2．3∶[KG-*2]1，发病年龄1．5个月~9岁，大于1岁者90例。本组病例出现阵发性哭闹者270例(94．4%)，出现血便者200例(71．4%)，出现腹部包块者220例(78．5%)，出现呕吐者160例(57．1%)，就诊时间最早为6个小时，最迟者为108小时，48小时以内就诊者210例。 辅助检查：①腹部透视：腹部透视对肠套叠具有一定的诊断价值，其X线表现：a.右侧腹部密实，无充气肠管影或无结肠充气影像。b.右侧中上腹部或左侧腹部软组织肿块影。c.不全性低位肠梗阻表现，高低不等大小不一的低位小肠液气平面。②B超检查：B超检查可于腹部探及软组织块影，呈同心圆征，斜切面呈假肾征，以此可以确诊。但肠管内多量积气、潴留较多大便或肠套叠部分进入盆腔及B超医师缺乏经验均可导致漏诊。本组280例均行B超检查，检出232例(82．9％)，漏误48例(17．1％)。③空气灌肠：空气灌肠是小儿急性肠套叠诊断和治疗的首选方法，具有简便、直观、准确、安全的特点。 治疗方法：调节灌肠压力60~112mmHg行治疗性灌肠，见气柱向前推进，套入之头端逐渐被推行后移，并渐逆行回缩至回盲部，移动速度与注气压力和套叠部位的松紧度密切相关。若不能复位，应放出气体，待患儿休息片刻，然后再次注入气体。在复位同时，如套头回缩至右上腹，术者可用手在患儿腹部按摩，将肿物向左向后下方推压以帮助复位。在套入肠段退至回盲部时，复位会出现困难，可反复充气以助复位。当看到气体突然进入小肠，继之中腹部小肠迅速充盈气体，肿块于回盲部突然消失，同时机器压力指示下降，再充气压力不再升高，说明整复成功。继续维持肠内压一段时间，防止复位不全。将结肠气体放出，再次检查腹部不再扪及肿块，拔出气囊管，多有大量气体和暗红色血黏液便排出。对难复性肠套叠患儿，可给患儿肌注阿托品和鲁米那解痉镇静，进行复位，并在整复时使用脉冲加压，间断性手法按摩可提高整复成功率。结 果 本组病例空气灌肠整复成功260例，成功率92．8％，失败20例(7．2%)，穿孔1例(0．36%)。其中12例72小时内反复多次套叠，再次经空气灌肠整复后，临床保持肠管压力12小时(即100~200ml／2小时注气保持12小时)，均康复出院。 讨 论 我院自2000年开始采用空气灌肠方法诊断和治疗小儿肠套叠，整复率达92．8％，取得较好结果，其具有操作简便、直观、准确、安全的特点，且如果发生穿孔时，对腹膜刺激也较小。 空气灌肠的压力选择、适应证和禁忌证：诊断性空气灌肠一般选择45~60mmHg压力，如压力过高，肠套叠包块有时不易看清，反而不能明确诊断。治疗性灌肠压力一般选择60~112mmHg，以防压力过高致医源性肠穿孔。 空气灌肠复位的适应证为：①全身症状良好，年龄10个月以上。②肠套叠时间48小时以内。③腹胀不显著，腹部平坦、柔软，无腹膜刺激症状。④套入部未达脾曲以下。⑤血便症状不严重。⑥透视下肠腔内无明显液平。 空气灌肠复位的禁忌证为：①全身状况较差，年龄10个月以下，伴有高热、脱水、精神萎靡不振及休克等中毒症状者。②发病超过48小时，尤其72小时以上者。③腹胀明显，且透视下肠腔内有多个巨大液平面。③已有腹膜刺激症状或疑有肠坏死者。⑤患有痢疾等肠襞本身的损害性病变而合并肠套叠者。⑥多次复发性肠套叠而疑有器质性病变者。⑦出血便早且量多，肠壁血管损害严重者。⑧套入部过长，达脾曲以下，估计很难复位者。⑨小肠型套叠。由于小儿肠管较细，易发生血运障碍，时间愈长愈严重，可导致肠坏死，盲目灌肠易致医源性肠穿孔。 整复成功指标：①整复中见杯口状软组织影消失。②大量气体进入回肠，肿块于回盲部突然消失。③腹胀减轻，腹部触诊肿块消失。④患儿临床症状消失，安静入睡。⑤血便减轻至消失。 复位后处理：复位成功后，患儿安静入睡，不再哭闹，可予活性炭1g口服，4~6小时后由肛门排出含有黑色炭末的大便或在灌肠液中见到黑色炭末。由于复位后，肠内的细菌和毒素吸收，患儿出现腹胀、高热、心率加快等症状。应给予静脉补液和应用抗生素，同时密切观察病情，对高热等症状进行处理，同时注意其腹部体征变化，预防再次肠套叠的发生。 空气灌肠复位失败转手术治疗指征：①具有上述禁忌证且行B超及低压空气灌肠明确诊断者。②肠套叠之套入部经反复注气停止后，套叠部又回缩至原位，反复注气无进展。③腹部包块扪及时无硬度、粗度。④一般情况差或出现休克。⑤整复时并发肠穿孔者。 肠套叠空气灌肠整复的并发症及预防措施：①肠穿孔是主要的并发症，发生率是1％~5％，其原因：