20例小儿外伤性脾损伤非手术治疗.docVIP

20例小儿外伤性脾损伤非手术治疗作者单位：266109 山东省青岛市城阳区人民医院 通讯作者：栾响 【摘要】 目的 探讨儿童外伤性脾损伤中非手术治疗的指征及方法，以提高保守治疗效果。方法 回顾性分析本院普外科近年来收治的20例儿童闭合性脾损伤的诊治情况。结果 儿童外伤性脾损伤保守治疗成功20例，所有患儿均痊愈出院，无并发症和死亡发生。结论 儿童外伤性脾损伤主要采用保守治疗，但必须密切观察病情变化，以便及时采取措施进行手术治疗。 【关键词】 儿童； 外伤性脾损伤； 保守治疗 随着现代交通和经济的发展，腹部外伤越来越常见。与成人相比，儿童腹部器官体积相对较大，彼此更接近。此外，儿童脂肪和结缔组织较少，对冲撞缓冲差，故儿童的腹腔内脏器更易受到损伤。儿童创伤中90%以上是钝性外伤，其中腹部外伤超过 8%【sup】［1］【/sup】。脾脏是腹部钝性外伤中最容易受损的器官。在儿童腹部外伤中，脾脏损伤居首位。传统方法是作脾切除术，但随着现代医学对脾脏研究的逐步深入，认为尤其在儿童，脾脏在机体免疫方面起着十分重要的作用，对外伤性脾破裂的各种保脾治疗方法也随之而生。2000～2010年，本院共收治外伤性脾破裂行保守治疗患儿20例，现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组20例，其中男16例，女4例，年龄5～14岁，平均9.5岁。病程1～36 h，平均4 h。受伤原因及情况：交通事故伤12例，坠落伤4例，打击伤2例，重物压砸伤2例。 1.2 临床表现及分级 所有患者均有腹部或左季肋部外伤史，上腹部疼痛、左上腹压痛及脾区叩痛。心率最高为132次/min，血压最低为90/50 mm Hg，血红蛋白最低为6.5 g/L。所有患儿均行彩超及上腹部CT检查，并按2000年中华外科学会脾外科学组提出的国内统一的脾损伤程度分级标准进行分级【sup】［2］【/sup】，其中Ⅰ级12例，Ⅱ级7例，Ⅲ级1例。 1.3 治疗方法 本组所有患者先采用非手术治疗，包括：（1）绝对卧床休息，禁食水，持续胃肠减压，72 h后进全流或半流饮食；（2）重症监护，记录24 h出入量；（3）应用止血剂及抗生素；（4）根据生命体征情况适当或快速补充血容量以维持水、电解质平衡，对伴有休克者给予抗休克处理；（5）严密监测生命体征变化及血流动力学指标，定时行血细胞比积、血红蛋白、凝血时间、血小板及床旁B超检查；（6）做好随时中转手术的准备。病情稳定后继续绝对卧床休息2周，6周内避免剧烈活动。 2 结果 20例患儿均经非手术治疗痊愈。出院前行 B超检查，均无局部积液或脾周脓肿。平均住院天数为 12 d。随访 17 例，2个月后经 B 超或CT复查，脾破裂均已愈合。 3 讨论 脾脏作为外周淋巴器官，具有重要的免疫、抗感染功能，同时还参与血液、免疫、内分泌系统的调节，其作用对于儿童尤为重要。同时脾脏有丰富的血管，愈合力强，储存着大量血小板，有利于凝血，脾血管和脾包膜有较多平滑肌与弹力纤维，使损伤血管较易收缩致血栓形成可自行止血，因此约有70%的脾损伤可经保守治疗而痊愈。在儿童脾外伤治疗中总的趋势越来越倾向于保守，其中大部分患儿经保守治疗后，都能获得良好的恢复【sup】［3，4］【/sup】。 要使非手术治疗安全有效，必须严格掌握适应证。结合本组治疗经验及相关文献资料，可概括为以下几点：（1）入院时血流动力学稳定，或仅伴有轻度失血性休克，经补液、输血后血压能迅速得以改善，且维持稳定无继续失血表现。（2）排除必须手术治疗的腹腔内其他脏器损伤。B 超及 CT 检查可判断腹腔实质性脏器有无损伤，而空腔脏器的损伤要依靠体征变化来判断，必要时可行腹腔穿刺或腹腔灌洗来判定。（3）脾损伤程度为Ⅰ或Ⅱ级，腹腔内积液量少。（4）具有动态监测生命体征的条件和中转手术的能力。满足以上条件，才能确保保守治疗的安全和有效。 虽然“保命第一，保脾第二”的脾脏损伤治疗原则已被广大外科医生所接受，但是对于儿童而言，本着损伤控制的原则，在安全的前提下尽量保留脾脏仍是广大普通外科或小儿外科医师追求的目标。结合本组经验，笔者认为小儿脾破裂非手术治疗措施应包括：（1）快速补液、补充血容量及维持水、电解质平衡。但避免血压偏高和波动。（2）绝对卧床休息至少1周。（3）严密观察生命体征及腹部情况。如发现休克未纠正或纠正后再度出现休克、高度怀疑空腔脏器破裂或定时反复体检时出现明显腹膜炎体征者应果断中转手术。（4）禁食，必要时胃肠减压，并给予营养支持。（5）解除患儿紧张、烦躁，避免大笑、剧烈咳嗽等情况发生，对活泼好动患儿可适当使用镇静剂。（6）必要的消毒隔离限制探视人员，以防交叉感染。（7）合理使用止血药物及抗生素预防感染。（8）动态监测血红蛋白、红细胞