台北市大安区公所建立参与暨建议制度实施计画（草案） - 大里区公所.docVIP

第五號用紙 聲請調解書〈筆錄〉 收件日期：　　　年　　　月　　　日　　　時　　　分 收件編號：　　 　案號： 年 民 調字第　　　　號 稱謂 姓名〈或名稱〉 性別 出生日期 國民身分證 統一編號 職業 住所或居所 （事務所或營業所） 連絡電話 聲請人 〈法定代理人〉 〈委任代理人〉 對造人 〈法定代理人〉 〈委任代理人〉 上當事人間　民事清償債務　事件聲請調解，事件概要〈與願接受之調解條件〉如下： 聲請人係：【 】債權人 【 】債務人 (註：請於【 】內打「V」) 日期： 年 月 日 (註：單筆欠款請填本欄) 期間： 年 月 日至 年 月 日間 (註：多筆欠款請填本欄) 積欠金額： 元整。 清償期限： 年 月 日。 因下列原因：(註：請於【 】內打「V」) 【 】已逾清償期限，債務人尚未清償欠款。 【 】已逾清償期限，債務人僅清償部分欠款。 【 】債務人經濟狀況欠佳，請求協商還款方式。 【 】其他事由 (請說明)： 懇請 貴會惠予協助調解，以解決紛爭。 〈本件現正在　 地方法院檢察署偵查審理中，案號如右：　 　　　　　　　　　〉 證物名稱及件數 聲請調查證據 此致　　　　臺中市大里區調解委員會 中華民國　 年　　　月　　　日 聲請人：　　　　　　　　　　　　　〈簽名或蓋章〉 上筆錄經當場向聲請人朗讀或交付閱覽，聲請人認為無異。 筆錄人：　　　　　　　　　　　　　〈簽名或蓋章〉 聲請人：　　　　　　　　　　　　　〈簽名或蓋章〉 附註：1.聲請人提出聲請調解書時，應按對造人數提出繕本或影本。 2.當事人如有「法定代理人」或「委任代理人」，應於「稱謂」一欄下記明之；如兼有兩者，均應記明。 3.聲請人或對造人為無行為能力或限制行為能力者，應記明其法定代理人；如法定代理人為父、母者，均應記明。 4.「事件概要」部分應摘要記明兩造法律關係及爭議情形，如該調解事件在法院審理或檢察署偵查中（該事件如已經第一審法院辯論終結者，不得聲請調解），並應將其案號及最近情形一倂記明。 5.聲請人如聲請調查證據，應將證物之名稱、證人之姓名及住居所等記明於「聲請調查證據」一欄。 6.提出聲請調解書，請將標題之「筆錄」二字刪除。 聲 請 調 解 須 知 一、什麼是調解？ 調解是一種藉由第三者（即調解委員）的參與，居間斡旋，經由溝通協調 的程序，衡量事理之平，促使發生糾紛的雙方當事人相互退讓，合意達成共識， 以達解決紛爭的一種法律制度。 二、什麼糾紛可以聲請調解？ 1.民事事件：原則上，一般民事糾紛都可以聲請調解；但下列事件不得要求調解： (1)確認婚姻的無效或撤銷、請求認領、收養 (2)離婚的調解 (3)違反強制、禁止的規定或有背於公共秩序、善良風俗的事項 (4)請求假扣押、假處分、公示催告、死亡宣告、禁治產宣告、公證、認證 (5)關於租佃爭議、畸零地糾紛事件 (6)事件已在第一審法院辯論終結者 (7)其他法令規定，有特別限制者 2.刑事告訴乃論事件：例如：聲請調解涉嫌傷害、(業務)過失傷害、公然侮辱、誹謗、侵入住居或毀棄損壞等刑事罪名的事件，即屬刑事告訴乃論事件，調解委員會依法應予受理。 三、可以到哪裡聲請調解？（調解有管轄區域的劃分） 按鄉鎮市調解條例第13條的規定，聲請調解事件之管轄如下： (一)兩造均在同一鄉、鎮、市居住者，由該鄉、鎮、市調解委員會調解。 (二)兩造不在同一鄉、鎮、市居住者，民事事件由他造住、居所、營業所、事務所所在地，刑事事件由他造住、居所所在地或犯罪地之鄉、鎮、市調解委員會調解。 (三)經兩造同意，並經接受聲請之鄉、鎮、市調解委員會同意者，得由該鄉、鎮、市調解委員會調解，不受前二款之限制。 四、如何填寫聲請調解書（筆錄）？ 五、送件與收件： 聲請人可將聲請調解書（筆錄）「正本」親送或以掛號郵寄等方式送至調解委員會（傳真方式歉難受理）。聲請調解，原則上不收費用，歡迎市民多多利用。 ※ 諮詢電話：02機8500 地址：臺北市大安區10650新生南路2段86號8樓 1.歡迎使用本所調解委員會提供之聲請調解書（筆錄），聲請調解書（筆錄）亦可至本所網站下載後自行填寫。 本所網址.tw/ → 常用查詢（熱門服務） → 調解業務 → 6各式聲請調解書及範例 2.「收件日期」欄及「收件編號」欄：此二欄係留予調解委員會填載之用，調解聲請人無須填寫。 3.「稱謂」欄（當事人基本資料欄） (1)稱謂欄分為「聲請人」欄及「對造人」欄，請依式分別載明雙方姓名、性別、出生日期、身分證統編、地址、電話。 如不知對造人出生日期、身分證統編者，得免予記載。