内科学教学资料：感染性心内膜炎.pptVIP

易患因素 短暂性菌血症 预防 人工瓣膜置换术后 感染性心内膜炎史 体—肺循环分流术后 心脏瓣膜病 先天性心脏病 链球菌 口腔、上呼吸道 泌尿、生殖、消化道 肠球菌 预防 人工瓣膜心内膜炎 早期 晚期 时 间 术后60天内 术后60天以后 致病菌 葡萄球菌 表皮多于金黄 链球菌 草绿色 起 病 急性暴发 亚急性 诊断：发热、新杂音、脾大或周围栓塞征 血培养同一种细菌阳性结果至少2次 预后不良早期与晚期者的病死率分别为40％～80％和20％～40％。 难治愈：延长疗程6-8w，加庆大霉素 早期手术 人工瓣膜心内膜炎 静脉药瘾者心内膜 年轻男性 皮肤 、金黄色葡萄球菌 正常瓣膜，三尖瓣50% 急性 迁移性感染灶 脓毒性肺栓塞 五、并发症 急性 心肌梗死 化脓性 心包炎 心肌炎 心肌脓肿 心力衰竭 心脏 五、并发症 (二)细菌性动脉瘤 约占3％～5％，多见于亚急性者。 受累动脉依次为近端主动脉(包括主动脉窦)、脑、内脏和四肢， 病程晚期，多无症状，发生于周围血管时，为可扪及的搏动性肿块，易诊断， 脑、肠系膜动脉或其他深部组织的动脉，直至动脉瘤破裂出血时，方可确诊。 五、并发症 近端主动脉 五、并发症 （三）、迁移性脓肿 肝、脾、骨髓、神经系统 五、并发症 (四)、神经系统: 1/3患者有神经系统受累 脑栓塞（占1/2，大脑中动脉及分支） 脑细菌性动脉瘤 脑出血 中毒性脑病 脑脓肿 化脓性脑膜炎 五、并发症 (五)、肾脏 1、肾动脉栓塞， 肾梗死 2、局灶性和弥漫性 肾小球肾炎 3、肾脓肿 六、实验室和其他检查 一、常规检验 1、尿液：镜下血尿和轻度蛋白尿。肉眼血尿提示肾梗死。红细胞管型和大量蛋白尿提示弥漫性肾小球性肾炎。 2、血液：贫血，白细胞计数正常或轻度升高，核左移。 3、红细胞沉降率升高。 六、实验室和其他检查 二、免疫学 25％的患者有高丙种球蛋白血症。 80％的患者出现循环中免疫复合物。 病程6周以上的亚急性患者中50％类风湿因子试验阳性。 血清补体降低见于弥漫性肾小球肾炎。 上述异常在感染治愈后消失。 血培养—诊断菌血症和感染性心内膜炎的重要方法 1、亚急性 未经治疗：第1日间隔1小时采血3次培养，次日无细菌生长再采血3次即开始治疗 已用抗生素：停药2—7日采血； 2、急性：入院即采血3次（间隔1小时），之后马上治疗。 3、本病的菌血症为持续性，无需在体温升高时采血。每次取静脉血10～20ml作需氧和厌氧培养，至少应培养3周，必要时培养基需补充特殊营养或采用特殊培养技术 六、实验室和其他检查 血培养 四、x线检查 脓毒性肺栓塞所致肺炎：肺部多处小片状浸润阴影。 左心衰竭：有肺淤血或肺水肿征。 主动脉细菌性动脉瘤：主动脉增宽。需经血管造影诊断。 CT扫描有助于脑梗死、脓肿和出血的诊断。 六、实验室和其他检查 五、心电图 急性心肌梗死 传导异常 六、实验室和其他检查 六、心脏彩超 基础疾病：瓣膜病、先心病 赘生物： 经胸壁 50%~75% 经食道 95%，可检出5mm的赘生物 心内并发症：瓣膜关闭不全、穿孔、腱索断裂、 瓣周脓肿、心包积液 六、实验室和其他检查 IE Duke诊断标准（修订版） ； ◆主要标准 （一）血培养阳性(符合以下至少一项） 2次血培养均为一致的典型IE致病微生物：草绿色链球菌，牛链球菌，HACEK型，金黄色葡萄球菌；无原发灶的获得性肠球菌 血培养持续阳性，均为同一致病微生物：至少2次血培养阳性，且间隔12h以上， 4次阳性血培养中3次为同一致病微生物（第一次与最后一次血培养至少间隔1h） Q热病原体1次血培养阳性或其IgG抗体滴度1:800 （二）心内膜受累证据（符合以下至少一项） 超声心动图阳性发现（人工瓣膜或复杂IE[瓣周脓肿]推荐使用TEE；其他患者推荐首选TTE）：血液返流束中可见瓣叶或支撑结构有振荡物，或心内植入物上存在无法解释的振荡物；或脓肿；或新出现的人工瓣膜部分裂开；或新出现的瓣膜返流（新出现杂音或杂音较前加重） ◆次要标准 （一）易患体质，心脏本身存在易患因素，或注射吸毒者 （二）发热，体温38℃ （三）血管现象：主要动脉栓塞，感染性肺梗死，细菌性动脉瘤，颅内出血，结膜出血，以及Janeway损害 （四）自身免疫现象：肾小球肾炎，Osler结节，Roth斑