麻醉教学课件3.第五、六节 椎管内麻醉.pptVIP

脊椎麻醉的体位示意图 椎管内麻醉的分类 蛛网膜下隙阻滞spinal anesthesia（脊麻） 硬膜外间隙阻滞epidural anesthesia 对循环系统的影响： 交感N阻滞 a 血管扩张 ① BP↓ ② 周围循环变化：SVR↓ ③ HR↓ 静脉压↓a右心房压↓a静脉心脏反射aHR↓ 心加速N麻痹 a 心动过缓 低血压a颈总动脉、主动脉反射aHR↑ ④ CO↓： HR↓ SV↓ ⑤ 心脏功能: 后负荷↓，作功↓ ⑥ 冠状动脉血流量： 取决于MAP（舒张压）及心肌耗氧量 对呼吸的影响 不同意见 多数：取决于阻滞平面 达 T4 a肋间肌麻痹a通气量↓ 达 C4 a膈神经阻滞a呼吸停止 术前用药或麻醉辅助药的影响 足月妊娠、腹部巨大包块、腹腔填塞物 T4～5可诱发支气管痉挛 对胃肠道影响 交感N节前纤维阻滞a迷走神经相对亢进 a胃肠蠕动↑、胃液↑、括约肌松弛 a胆汁返流 飽胃：返流及逆蠕动 脊麻时发生恶心呕吐的原因 ①胃肠蠕动增强 ②胆汁反流入胃 ③低血压 ④脑缺氧 ⑤手术牵拉 粘连性蛛网膜炎： 急性脑膜炎a渗出性变化a继发增生性改变及纤维化 发生时间：脊麻后数周/数月 症状：疼痛、感觉异常 a 感觉丧失 运动功能：无力a完全性松弛性瘫痪 原因：麻醉药 刺激性异物及化学品、高渗葡萄糖、 蛛网膜下隙出血 马尾神经综合征： 原因：与粘连性蛛网膜炎相同 症状：脊麻后下肢感觉及运动功能长时间不恢复、大小便失禁 骶尾神经受累 脊髓炎：非细菌感染 局麻药对含髓磷脂组织的影响 症状：感觉丧失及松驰性麻痹 转归：完全恢复、好转、终生残废 尸检：脱髓鞘现象 第二节 硬脊膜外阻滞 一、概述 定义： 局麻药a硬脊膜外间隙a阻滞脊N根部a 支配的区域暂时性麻痹 分类：单次法、连续法 高位硬膜外阻滞： C5～T6 中位硬膜外阻滞： T6～12 低位硬膜外阻滞： 腰部 骶管阻滞： 骶裂孔 （一）硬膜外穿刺工具 硬膜外间隙穿刺技术 1. 体位 2. 穿刺点 体表标志: C7 T3 T7 L4 3. 穿刺术: 直入法 侧入法 4. 硬膜外间隙的确定 阻力骤失 ：突破黄韧带 负压现象 ：悬滴法 玻管法 脑脊液（-） 操作要点 穿刺针：16 #或18# 穿刺到达部位：硬外腔 指征：阻力消失(落空感） 毛细管负压阳性 回抽无脑脊液 注气无阻力 导管留置长度：3～4cm 连续硬膜外阻滞置管方法 ⒈ 步骤 ① 测量 ② 置管 ③ 拔针 ④ 置管长度3～4cm ⑤ 注NS，回吸，固定 ⒉ 注意事项 ① 导管芯 ② 导管与穿刺针一并拔出 ③ 插管时异感、弹跳 ④ 导管全血 ⑤ 预防药液回流 硬膜外阻滞平面与范围的调节 穿刺部位 导管的位置和方向 药物容量和注药速度 体位：少 病人情况： 婴幼儿 老年人 妊娠后期 病理因素 二、硬脊膜外阻滞的机制及其生理影响 ㈠ 局麻药作用的部位： ?椎旁阻滞 ?经根蛛网膜绒毛阻滞 ?弥散过硬膜a蛛网膜下隙a“延迟”的脊麻 ㈡ 局麻药在硬膜外间隙的扩散 1. 局麻药容量和浓度：质量关系 2. 注药速度 3. 体位 4. 身高 5. 年龄： 4～20y 6. 妊娠： 足月孕妇局麻药量1/3 7. 动脉硬化：神经元↓ 基质↓ 8. 其他：脱水 休克 恶液质 各种手术选用的穿刺间隙 硬膜外阻滞失败 1. 阻滞范围达不到手术要求 ① 穿刺点 ② 硬膜外间隙粘连 2. 阻滞不全：痛 不松 ① 麻醉药的浓度、容量不足 ② 导管进入椎间孔，阻滞范围有限 ③ 导管在硬膜外间隙置入方向？ 3. 完全无效 ① 导管脱出/误入静脉 ② 导管扭折/血块堵塞 ③ 硬膜外穿刺失败 4. 硬膜外穿刺失败原因 ① 病人体位不当，脊柱畸形，过度肥胖， 穿刺点定位困难 ② 穿刺针误入椎旁肌群/其他组织而未察觉 哪些情况应考虑放弃硬膜外阻滞？ ① 多次穿破硬脊膜 ② 误伤血管 出血多 / 误伤脊髓或脊神经 ③ 导管割断残留 （硬膜外阻滞的特点 1、穿刺方法： 侧入法或直入法 ? 只有一个突空感 ? 不穿透硬脊膜 ? 依