髋臼骨折手术治疗进展.docVIP

　　髋臼骨折手术治疗进展 【关键词】 髋臼骨折 髋臼骨折多为高能量的严重创伤，骨折累及关节面，移位形式复杂、合并伤多，髋臼部位解剖深而且特殊，故 治疗 难度大。对移位的髋臼骨折保守治疗无法恢复股骨头与髋臼的匹配关系，最终 发展 成骨关节炎，疗效不佳。近20年来，随着内固定技术和影像学的发展，越来越多的骨科医生主张手术治疗移位的髋臼骨折。 1 手术指征 由于髋臼骨折多为高能暴力型骨折，骨折类型复杂、并发症多、病人一般情况重，任何手术都应针对个体情况综合分析，总的原则是使关节面解剖复位，坚强内固定，早期行髋关节的功能锻炼。 一般认为髋臼骨折的手术指征为：a)骨折累及髋臼负重顶且移位大于3 mm；b)关节内有游离碎骨片；c)后壁骨折缺损大于40％；d)股骨头脱位或半脱位手法复位失败者；e)股骨头骨折；f)合并坐骨神经损伤需同时探查者；g)多发性骨折、合并同侧股骨颈骨折或股骨干骨折，保守牵引治疗无法发挥作用的。目前，多数学者均认为髋臼骨折治疗的关键在于臼顶负重区的复位，该区的复位程度与预后显著相关。若臼顶受损区复位不良，关节负重面减少、应力集中，关节软骨变性而继发创伤性骨关节炎。Matta等［1］首先提出顶弧角的概念，并认为内顶弧角小于30°、前顶弧角小于40°、后顶弧角小于50°提示负重顶受累。Vrahas 等［2］通过新鲜关节标本模拟不同顶弧角的髋臼横形骨折及不同位置的前柱、后柱骨折，给予垂直加载800～1 600 N，发现内顶弧角小于等于45°、前顶弧角小于等于25°、后顶弧角小于等于70°者髋关节稳定性明显受损，应手术治疗。髋关节的稳定性与骨折线的位置及加载大小均相关。严重的骨质疏松症会限制固定的牢度和持久性，因此对老年髋臼骨折行手术治疗仍需谨慎。 2 手术时机 一般认为手术于伤后4～7 d进行，此时深部的创伤性出血已停止，而影响复位的瘢痕组织尚未形成，有利于骨折的准确复位并减少出血量。但有以下几种情况建议急诊手术：a)难复性的髋关节后脱位；b)合并大的血管损伤；c)髋关节后脱位同时伴有股骨头骨折或坐骨神经损伤。有以下合并损失时，建议急诊先行合并损伤手术，4～7 d后再进行髋臼骨折的手术：a)合并同侧股骨颈骨折，先急诊行股骨颈骨折闭合复位空心钉内固定术；b)合并同侧股骨干、膝关节、胫腓骨、踝关节骨折，先急诊处理这些骨折，并做到牢固固定，以利于髋臼骨折手术时对同侧肢体的活动不受影响。Mears等［3］报道伤后2 d、3～10 d、11～21 d手术的解剖复位率分别为76％、68％和54％；伤后11 d后手术的解剖复位率显著低于10 d内手术(P＝0.002)。伤后超过3～4周因髋臼周围血供丰富，骨痂生长迅速，虽X线片显示仍有相当“清晰”的骨折线，但术中已难以辨认，使骨折的暴露、复位及固定困难，出血增多，从而降低了手术的疗效。王钢等［4］认为陈旧性骨折若为简单骨折或仅累及一个柱和壁的骨折最好手术治疗，且术后效果良好。至于3～4个月以上的陈旧性髋臼骨折，基本上已失去切开复位的机会。 也有作者认为髋臼骨折患者在入院后24 h内行手术治疗可以明显缩短住院时间，减少多器官功能不全的发生并改善术后关节功能［5］。 3 手术方法 3.1 切开复位内固定 3.1.1 手术入路的选择 切开复位内固定是治疗移位髋臼骨折最主要的治疗方式，而正确选择手术入路是获得良好骨折暴露、满意复位骨折、取得良好疗效的关键性因素之一。由于髋臼解剖结构复杂，故至今为止任何手术入路都无法满足所有类型的髋臼骨折的需要，但特定的骨折类型总有一个最合适的入路。目前常用的髋臼骨折手术入路有髂腹股沟入路、K－L(Kocher－Langenbeck)入路、扩展的髂股入路、联合入路、“Y”形入路、改良的Stoppa入路等。a)髂腹股沟入路：主要用于治疗前柱、前壁骨折和以前方移位为主的横形、“T”形、双柱等骨折。该入路由Letournel倡导，术中仅需剥离髂肌，可充分显露前柱及髂骨、骨盆的内侧面，近端可显露骶髂关节，远端可显露方形区，且术后异位骨化发生率低，但不能直视关节面，复位固定技术要求比较高。Letournel等［6］应用该入路治疗39 例简单髋臼骨折和156 例复杂髋臼骨折，其中简单骨折解剖复位率达85％，复杂骨折达73％，同时没有一例发生异位骨化。b)K－L入路：适用于治疗后柱、后壁骨折和以后方移位为主的横形、“T”形等骨折。术中切开或经撕裂的关节囊尚能直视髋臼关节面，有助于复位，清除关节内游离碎骨片，处理股骨头骨折等。其缺点是对前柱暴露有限，损伤坐骨神经、臀上动脉的风险较大，术后下肢外展肌力将受影响，异位骨化的发生率也高于髂腹股沟入路。同时该入路可以在术中扩大转子截骨，以增加对髋臼上壁和后柱上部的暴露。Siebenrock等［7］认为