佳木斯大学基础医学院病理生理教研室.pptVIP

突触后神经元 突触前神经元 GABA 兴奋 Cl- Cl- Cl- Cl- 超极化状态 兴奋性下降 * 其他神经毒质在肝性脑病发病中的作用 肝性脑病的发生机制复杂，研究尚不明确； 基本倾向于上述四个致病机制； 各个致病学说相互关联、促进或加重肝性脑病，特别是高血氨的致病性非常重要。 * 氨中毒学说 假性神经递质学说 血浆氨基酸失衡学说 GABA学说 高血氨 胰高血糖素↑--蛋白分解↑--AAA↑ 对应地INS↑--肌肉脂肪摄取BCAA↑--血浆BCAA↓ 促进脑内中性AA↑--假递质↑5-HT↑--真性递质受抑制 血氨可以增强GABA的神经兴奋抑制性 假性递质↑ 共同点-氨 递质 St * 肝性脑病的影响因素 神经毒质：蛋白代谢产物 诱因：缺氧、水电紊乱、酸碱失衡、使血脑屏障通透性增强的因素、脑敏感性增强（镇静剂） * （hepatorenal syndrome，HRS） * 真性肝肾综合征（肝性肾功能衰竭） 假性肝肾综合征 肝硬化患者在失代偿期所发生的功能性肾功能衰竭（肝性功能性肾衰竭）及重症肝炎所伴随的急性肾小管坏死。 凡是同一病因→肝和肾同时受到损害的情况。 概 念 HRS * 肝性功能性肾衰竭 肝性器质性肾衰竭 特点：※多见于肝硬化晚期，暴发性肝炎少见； ※肾无器质性病变，肾血流量↓↓，GFR ↓ ，肾小管功能正常； ※临床表现：黄疸、肝脾肿大、低白蛋白血症、顽固性腹水，少尿、氮质血症，昏迷。 特点： ※多见于急性肝功能衰竭；※主要病理变化是肾小管坏死；※发病机制目前认为主要是肠源性内毒素血症，另外与重症肝病的大失血等因素有关。 * （一）肾血流动力学异常 （二）肾血管收缩 * 肝功能衰竭 腹水 胃肠出血利尿 腹腔放液 血容量↓ 肾血流量↓ GFR ↓ 肾血管收缩 交感-肾上腺髓质系统、肾素-血管紧张素系统兴奋性↑ 门脉高压 内脏血流↑ 激肽释放酶↓缓激肽↓ PGE2 ↓ TXA2↑ 内毒素 假性神经递质 功能性肾衰竭 肝性功能性肾衰竭的发病机制示意图 * * （一）针对血浆氨基酸失衡——氨基酸治疗 （二）针对血氨↑——降低血氨 （三）针对假性神经递质↑——左旋多巴 一、肝性脑病治疗的病理生理基础 （四）预防诱因 * 二、肝性功能性肾衰竭治疗的病理生理基础 三、人工肝 四、肝移植 透析 吸附 腹腔-颈静脉分流术 * 本章重点 肝功能不全与肝衰竭的概念与区别 肝性脑病的发生机制 肝性腹水的形成机制 肝性功能性肾衰竭与器质性肾衰的概念与区别 * * * * 佳木斯大学基础 医学院病理生理教研室 王淑秋 * 本章重点内容 肝性脑病 概念：继发于严重肝病的神经精神综合症 举例： 发生机制或学说 肝性脑病 神经递质 神经递质 氨中毒学说 假性神经递质学说 血浆氨基酸失衡学说 GABA学说 目前新观点 高血氨 * 轻微性格、行为改变 * 睡眠障碍 行为失常 * 扑翼样震颤 Flapping tremor (aste‘rixis) * 昏 睡、精 神 错 乱 * 肝性昏迷 (hepatic coma) * 氨中毒学说 氨 ①上消化道出血-细菌分解蛋白-氨↑ ②肠黏膜水肿-肠功能↓-细菌生长-氨↑ ③肾功能↓-氮质血症-氨↑ ④肌肉产氨增加 产生↑ 清除能力↓ 氨 氨 肠道氨吸收↑↑ 对脑组织毒性作用 干扰能量代谢（糖的生物氧化作用） 兴奋性递质↓ 抑制性递质↑ NH3于K+有竞争影响Na/K分布，抑制传导 NH3 NH3 NH3 昏迷 ①鸟氨酸循环底物缺失 ②ATP不足 ③肝内酶系统破坏 * 高血氨的毒性作用： 1.干扰脑组织的能量代谢 乙酰胆碱 胆碱 草酰乙酸 琥珀酸 柠檬酸 α-酮戊二酸 γ-氨基丁酸 谷氨酸 谷氨酰胺 + 葡萄糖 6-磷酸葡萄糖 磷酸果糖激酶 乳酸 丙酮酸 乙酰辅酶A? NAD NADH +NH3 +NH3 NAD NADH NAD NADH ATP ATP （-）丙酮酸脱羧酶 丙酮酸氧化脱羧障碍 NADH减少 α-酮戊二酸减少 ATP消耗增加 * 氨中毒学说 氨 ①上消化道出血-细菌分解蛋白-氨↑ ②肠黏膜水肿-肠功能↓-细菌生长-氨↑ ③肾功能↓-氮质血症-氨↑ ④肌肉产氨增加 产生↑ 清除能力↓ 氨 氨 肠道氨吸收↑↑ 对脑组织