体温、脉搏的观察护理07年.pptVIP

降温：首选→物理降温，30分钟后测温并记录 病情观察：VS、病情、治疗、营养、尿量 补充营养和水分：三高（热量、蛋白、Vit)流质或半流质，饮水3000ml/日 促进患者舒适：休息、口腔与皮肤护理 心理护理 * 首选： 物理降温 必要时： 药物降温 * 定义: 各种原因引起的产热减少或散热增 加导致体温低于正常范围称体温过低。 判断标准： 体温低于35 ℃，称为体温不升 * * 散热过多 寒冷环境中暴露过久、大量饮酒 产热减少 重度营养不良、极度衰竭 体温调节中枢受损 颅脑外伤、麻醉药/镇静药中毒、败血症 * 分度 温度范围 (华氏) 轻度： 32～35℃ （89.6～95.0℉） 中度： 30～32℃ （86.0～89.6℉） 重度： 30℃ （86.0℉） 致死温度： 23～25℃ （73.4～77.0℉） * 发抖 皮肤苍白、冰冷 Bp↓、P ↓ 、R ↓ 躁动不安 嗜睡→→意识紊乱→→昏迷 * 维持环境温度在22～24℃ 保暖：盖被、衣服、热水袋 监测VS：T（q1h）、P、R、Bp 病因治疗 健康教育 * 监测目的 （Purpose of taking temperature） 1.测量、记录病人体温，判断是否正常。 2.动态监测体温变化，分析热型及伴随症状。 3.协助诊断，为预防、治疗、康复和护理提供依据。 * * 体温监测技术 * * 电子体温计electronic thermometer 可弃式体温计disposable thermometer 体温计的主要种类types of thermometer 消毒目的：防治医院内交叉感染 方法：化学消毒液浸泡 时间：根据消毒液的 消毒作用时间而定 * * * * 目的：保证测量的准确性 方法：水银柱甩至35℃以 下，在已40℃以下的 水中测试 时间：3min后取出检视 标准：误差在0.2℃以上不能 使用 操作前准备 评估患者、四备（护士、用物、患者、环境） 操作步骤 注意事项 健康教育 操作后评价 * 1)洗手，体温计准备。 2)根据患者病情、年龄等因素选择测量方法。 3)测腋温准备及部位，测10分钟。 4)测口温将水银端斜放于患者舌下，测3分钟。 5)测肛温要用涂润滑剂，水银端插入肛门3-4厘米，测3分钟。 6)读取体温数，消毒体温计。 * * 1.告知患者测口温前15-30分钟勿进食过冷、过热食物，测口温时闭口用鼻呼吸，勿用牙咬体温计。 2. 根据患者实际情况，可以指导患者学会正确测量体温的方法。 * * * * 口温测量(oral temperature) * 肛温测量 (rectal temperature)* 腋温测量(axillary temperature) 体温测量的不同部位及方法示意 测量体温前，清点体温计数量，并检查体温计 注意各部位测温的禁忌与注意点 1.口温测量禁忌：婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、张口呼吸者 2.腋温测量禁忌：腋下有创伤、手术、炎症，腋下出汗较多者，肩关节受伤或消瘦夹不紧体温计者 3.肛温测量禁忌：直肠或肛门手术、腹泻、心肌梗死者 * 婴幼儿、危重患者、躁动患者，应设专人守护，防止意外 发现体温与病情不符时，应予复测 患者不慎咬破体温计时，及时处理：清除玻璃碎屑，口服蛋清或牛奶，若病情允许，可服用粗纤维食物 传染病患者体温计专用，以防交叉感染 * 学习目标 learning objectives 掌握脉搏的正常范围及脉搏的评估内容 掌握异常脉搏的判断 熟悉脉博短绌与间歇脉的概念 了解脉搏的形成、正常脉搏的生理变化 * 心脏窦房结自律细胞 心脏收缩 左心室射血 主动脉压力升高 管壁 扩张（心脏舒张 脉管壁弹性回缩） 这种动脉管壁随着心脏的舒缩而出现 周期性的起伏搏动形成动脉脉搏 * 1. 脉率 2. 脉律 3. 脉搏的强弱 4. 动脉壁的弹性 * 定义:脉率是每分钟脉搏搏动的次数（频率） 正常值:正常成人在安静状态下脉率为 60～100次／分 脉搏与呼吸的比例：4-5 : 1 * * 脉律：脉搏的节律性 正常脉律：跳动均匀规则,间隔时间相等 * * 心动过速（速脉） 1.成人脉率≥ 100 次/分 2.