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充血性肺动脉高压的血清学指标研究进度 　 　　先天性心脏病(先心病)是最常见的一类心脏畸形，近年来虽然其发病率有所下降，但仍不容小视。充血性肺动脉高压(pulmonary arterial hypertension，PAH)是左向右分流型先天性心脏病最常见的并发症，也是其发病过程中最常见的严重病残和死亡原因之一。成人先天性心脏病患者约有5% ～ 10% 会出现肺动脉高压，随着肺动脉压力的不断增高，其分流方向将出现逆转，最终发展为艾森门格综合征，影响患者寿命。与其他原因所致PAH 相比，充血性PAH 的始动机制在于体- 肺分流导致的肺血流量增加，进一步使生理性肺血管阻力及肺血管承受的剪切力增加，后者可导致肺血管内皮受损、血管平滑肌细胞增生、细胞外基质增生及血管内血栓形成。近年国内外研究发现，肾素- 血管紧张素- 醛固酮系统(RAAS)激活、肺血管重构和内皮功能障碍参与了充血性PAH 形成和发展的始终，血管紧张素-(1 ～ 7)和脑钠肽具有拮抗RAAS 的作用，基质细胞衍生因子可延缓肺血管重构，血管性血友病因子抗原标志着肺血管内皮功能受损，微小核糖核酸和同型半胱氨酸对肺血管内皮功能分别起着损伤和保护性作用。此外，充血性PAH 与遗传基因突变是否具有相关性，与遗传机制是否相关，还需要进一步研究。现将近年来以上血清学指标在充血性PAH的研究进展予以综述。 　　1 拮抗肾素- 血管紧张素- 醛固酮系统(RAAS)的血清学指标 　　1.1 血管紧张素-(1 ～ 7) 　　血管紧张素-(1~7)[Ang- (1-7)] 是一种寡肽类激素，在RAAS 中扮演着越来越重要的角色。它由血管紧张素Ⅱ(Ang Ⅱ)在血管紧张素转化酶-2 的作用下水解而成，多数情况下Ang- (1-7)可通过高亲和性的G 蛋白偶联受体Mas 介导拮抗Ang Ⅱ的作用，比如扩血管、抗增殖、抗纤维化、改善心肌重构等心血管保护作用。Ang- (1-7)表达下调、Ang Ⅱ高表达、RAAS 激活可能为导致PAH 发生发展的机制之一。研究提示，PAH 患者血浆Ang- (1-7)表达下降，而对PAH 动物模型给予Ang- (1-7)处理可缓解疾病进展，改善肺血管重构[6]。Ang- (1-7)对体外培养的血管平滑肌细胞增生具有抑制作用，可减轻右心室后负荷增加所致的心肌肥厚程度，并能减少心肌梗死后心室重塑，有助于改善心室的舒张功能等。动物实验证明，PAH 大鼠的右心室心肌细胞中存在RAAS 激活，且RAS-MAPK/ERK-TGF-beta;1 信号通路参与右心室重构。吴思婧等 通过PAH 动物模型对比实验，证实PAH 组，尤其伴有右心衰竭时，RAAS 会被激活，血浆Ang Ⅱ水平升高，而Ang-(1-7)干预组的血浆Ang Ⅱ水平显著低于模型组。左向右分流型先心病可引起不同程度的PAH和右心室重构，甚至右心衰竭，此时右心室局部或循环出现RAAS 激活，血浆Ang Ⅱ水平升高，与血管紧张素Ⅱ受体1(AT1R)结合介导心肌细胞增殖;还可刺激ERK1/2 转化为p-ERK1/2，使多种转录调节基因活化，促使心肌成纤维细胞合成分泌Ⅰ型胶原，最终导致右心室重构;而Ang- (1-7)可某种程度上干预以上过程的进展。因此，血浆中Ang- (1-7)的含量很可能反映了充血性PAH 的严重程度，而Ang-(1-7)水平明显降低往往意味着较重的PAH、右心室重构及慢性右心衰竭。 　　1.2 氨基末端前脑钠肽 　　氨基末端前脑钠肽(NT-proBNP)是评价心功能的敏感指标，同血浆BNP 一样，由心室肌细胞等摩尔分泌，是一种具有强大的抵消血管收缩、抑制RAAS 和交感神经系统活性的神经激素，其合成和分泌受心室前后负荷的影响。血浆NT-proBNP 半衰期约2 h，其浓度受运动、盐负荷或其他应激因素的影响较小。目前常用NT-proBNP 替代间接反映血浆BNP 情况。Nagaya 等的研究发现血浆BNP 含量与平均肺动脉压及右心室功能障碍呈正相关关系。血浆BNP 水平可较好地反映左向右分流型先心病患者的心功能状态，且随肺动脉压力升高而升高。而NT-proBNP 较BNP 更具优势，由此可以推测血浆中NT-proBNP 含量能更准确地评估充血性PAH 的严重程度。此外，NT-proBN 检测与心导管检测相比，前者更加方便、价廉、无创、准确和客观，如果它可以成为充血性PAH 严重程度的预测指标，将更有利于该类患者的临床评估以及手术时机的选择。高艺花等[16] 回顾性分析了韩国某医院成人先心病性肺动脉高压(PAH-CHD)患者血清中的NTproBNP含量以及与用于评估右心室功能的超声心动图指标的相关性，发现在PAH-CHD 患者中NTproBNP浓度在轻中度组与重度组间差异有统