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外来での糖尿病診療上の悩み 食事（運動）療法ができていないのではないか？ 経口薬の選択が誤っているのではないか？ インスリン治療の適応なのに導入されていないのではないか？ 専門医に紹介しなければならないのではないか？ 症例　口渇、多飲を訴える患者さんが来院した場合 口渇、多飲の患者さんが来院したら、インスリン依存状態を見逃さない！ 口渇、多飲、倦怠感＋高血糖 ↓ ケトーシス（尿ケトン検査必須） ↓ インスリンの絶対適応！ 長年通院しているが、血糖コントロールがつかない場合 インスリン導入の目安HbA1cとインスリン分泌能 期待されるHbA1c(%)の低下 薬剤の価格は？ 経口薬の飲み方と注意点 経口血糖降下薬単剤で 空腹時血糖値130mg/dl or HbA1c6.5% 以下を達成できない場合 経口薬の併用療法＋a-GI(アカルボース)の効果 経口薬の併用療法SU薬 ＋BG薬 or チアゾリジン薬の効果 2型糖尿病治療のABC 長崎大学医学部歯学部附属病院内分泌?代謝内科は、先生がお困りの糖尿病患者さんに対し 2型糖尿病でみられる高血糖は インスリンの合成?分泌の障害と インスリン作用の障害（インスリン抵抗性） いろいろな割合で 混じり合った結果，生じたものである． インスリン作用障害 インスリン分泌障害 1型糖尿病 インスリン作用障害 インスリン分泌障害 病態に応じた経口剤の選択 スルフォニルウレア剤 （SU剤） グリニド系薬剤 ファスティック　グルファスト チアゾリジン誘導体 アクトス ビグアナイド剤　 メルビン等 ブドウ糖 aグルコシダーゼ 阻害剤 経口血糖降下薬の分類 ビグアナイド薬 メトホルミン(メルビン) スルフォニル尿素薬 グリクラジド(グリミクロン) グリベンクラミド(オイグルコン) グリメピリド(アマリール) 主に 空腹時高血糖 を改善 aグルコシダーゼ阻害薬 アカルボース(グルコバイ) ボグリボース(ベイスン) グリニド系薬 ミチグリニド(グルファスト) ナテグリニド(ファスティック) 主に 食後過血糖 を改善 インスリン分泌促進（ー） インスリン分泌促進（＋） チアゾリジン誘導体 ピオグリタゾン(アクトス) 血糖 正常 食事 進行した糖尿病 ?空腹時高血糖 初期の糖尿病（境界型含む） ?食後過血糖 血糖 正常 食事 2型糖尿病患者の病態の推移 インスリンの血中濃度は24時間一定ではありません 6:00 9:00 12:00 15:00 18:00 21:00 24:00 3:00 6:00 0 10 20 30 40 50 60 70 血中インスリン値（uU/ml） 時刻（時） 朝食 昼食 夕食 追加分泌 基礎分泌 インスリンの分泌パターン Heise et al. Rapid and long –acting analogues as an approach to improve insulin therapy : an evidence-based medicine assessment. Curr Phar Design 7: 1303-1325, 2001より改変 第１相分泌 第２相分泌 基礎分泌 追加分泌 食事開始 時間（分） インスリン 健常者 インスリン分泌 （分泌パターンの把握が重要） 基礎分泌 追加分泌 第１相分泌 第２相分泌 基礎分泌 食事開始 時間（分） インスリン濃度 第１相分泌 第２相分泌 模式図 正常者のインスリンの出方 そして、本格的な糖尿病へ、 糖尿病体質を持っていると？ インスリン感受性低下 第１相の低下 正常血糖 第１相の低下 第２相の上昇 食後に血糖が上昇 第１相、第２相の低下 朝食前血糖が上昇 2型糖尿病患者のインスリン分泌曲線の推移 血糖 正常 食事 血糖 正常 食事 HbA1c（％）に対する、　　　　　　食後血糖値＆空腹時血糖値の寄与度 Diabetes Care 2003 26 881-885 HbA1cへの寄与度 食後血糖値 空腹時血糖値 7.3 7.4～8.4 8.5～9.2 9.3～10.2 10.2 HbA1c (%) 空腹時高血糖 食後高血糖 症例 　48歳　女性　看護師 家族歴　父、糖尿病 現病歴　 46歳頃より検診で尿糖陽性。 HbA1c6.1%であり、食事療法指示される。 47歳、職場が変わり体重が3kg増加、HbA1c7.7％まで上昇し、来院。 外来で、食事運動療法の指導を受けた。 夜9時以降の食事をやめ、歩いて通勤、2kgほど減量した。 3ヵ月後の外来で、食後2時間値血糖は、225mg/dl　尿糖陽性であった。 身体所見　身長 163.5 cm　体重 59 kg　BMI 22 kg/㎡　血圧 111/62 mmHg