头晕、乏力、记忆力减退2年，严重时行走困难.docVIP

头晕、乏力、记忆力减退2年，严重时行走困难 　　病历摘要 　　患者，女，42岁。因“头晕、乏力、记忆力减退2年”入院。两年来，患者无明显诱因经常出现头晕、嗜睡，四肢酸软、乏力，严重时行走困难。当地医院检查血清钾偏低，经输液补钾后症状均可暂时缓解，后反复。患病期间记忆力减退，伴有失眠、多梦，偶有多尿、烦渴、多饮和尿频、尿急、尿痛。曾求治于多家医院，诊断为更年期综合征、肾结石、尿路感染等多种疾病，服用尼尔雌醇、谷维素、氧氟沙星等药物，治疗无效而转入本院。病后无发热、消瘦、血尿等。月经不规则1年多。 　　体格检查 T36.2℃，p86次/分，R20次/分，BP124/80mmHg。慢性病容，自动体位，神志清楚。皮肤无出血点及皮疹，全身浅表淋巴结无肿大。双眼球不突出，巩膜无黄染。咽部无充血，双侧扁桃腺和甲状腺不大。胸廓对称，呼吸活动不受限，双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音。心浊音界不大，心率86次/分，节律整齐，心音有力，各瓣膜区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹平、软，全腹无压痛，肝、脾不大，双肾区无叩击痛。双下肢无水肿，神经系统检查无异常。 　　辅助检查血常规：Hb120g/L，RBC 4.21×1012/L，WBC5.7×109/L，N 0.68，L0.30，M0.02，血小板151×109/L。尿常规：尿液呈淡黄色、清亮，比重1.016，尿蛋白（一），pH值6.5，尿糖（一），镜检WVBC0～2/Hp。大便常规：黄色、软便，镜检（一）。肾功能：BUN 4.5mmol/L，Cr87 mmol/L。血糖：4.3mmol/L。肝功能：总胆红素7.8mmol/L，1分钟胆红素3.6mmol/L，总蛋白70g/L，A/G41/29，GPT416mmol/s（改良赖氏法：正常值416mmol/秒），HBsAg（一）。心电图：T波改变。胸部透视：无异常。 　　初步诊断更年期综合征、尿路感染。 　　第1次查房（入院后第2天） 　　住院医师汇报病历如上。 　　主治医师患者具有以下特点：①已婚中年女性，月经紊乱1年；②患者主诉较多，以头晕、乏力、记忆力减退为突出表现，伴有失眠、多梦等神经衰弱的表现；③有肾结石病史，偶有尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状；④患病间偶有多尿、烦渴、多饮，但无明显消瘦；⑤体格检查几乎没有阳性发现；⑥心电图提示T波改变。 　　病史特点分析 　　●作为一个中年女性，处在绝经前期，出现头晕、乏力、记忆力减退及失眠、多梦等神经衰弱的表现，首先要考虑更年期综合征的诊断，但该病需排除其他器质性疾病之后方能诊断。 　　●已婚女性患者，病间偶有尿频、尿急、尿痛等膀肌刺激症状，加之有肾结石病史，感染容易反复发作，需反复查尿常规和中段尿培养，寻找尿路感染的诊断依据。 　　●患者病史中还伴有多尿、烦渴、多饮的症状，虽没有明显的消瘦，血糖正常、尿糖（一），但仍不能轻易排除糖尿病，需复查血糖、尿糖，必要时可做葡萄糖耐量试验以明确诊断。此外，患者曾有低血钾的病史，心电图提示T波改变，要注意检查血清离子。 　　初步处理方案暂按更年期综合征、尿路感染治疗，其他治疗方案待部分化验结果回来后再定。 　　第2次查房（入院后第10天） 　　主治医师患者入院后进一步检查：B超提示左肾结石；3次中段尿培养均为大肠埃希杆菌105/ml；复查尿常规：pH值7.0，WBC0～3个/HP，RBC0～1个/HP；葡萄糖耐量试验正常；查血离子：K+3.4mmol/L，Na+138mmol/L，Cl-115mmol/L。从目前的检查资料来看，基本上可排除糖尿病。 　　临床按尿路感染治疗后，尿频、尿急、尿痛等症状明显好转。加用调节植物神经功能紊乱的药物后，神经衰弱的表现无明显改善。请主任查房明确尿路感染与离子紊乱等表现有何内在联系以及下一步治疗方案。 　　主任医师 　　寻找导致尿路感染与离子紊乱的“蛛丝马迹” 听了治疗组的汇报，结合刚才追问病史和体格检查的情况，有几点是必须要明确的：①患者反复乏力已经有2年，严重时连行走都困难，曾在当地医院检查发现“血钾低”，经补钾后好转，表明其乏力与低血钾有关，在发生低钾之前问不出有进食差或者腹泻等病史；②者患除血钾低外，同时伴有血氯增高，而找不出医源性高氯血症的原因；③两次查尿pH值均6.5，说明尿液偏碱性；④尿培养阳性。诊断该病的焦点集中在低钾、高氯、碱性尿及尿路感染上，把几者联系在一起，肾小管酸中毒的诊断可能性最大。 　　纠正诊断，肾小管酸中毒“浮出水面” 肾小管酸中毒系肾小管分泌H+的机制紊乱和回吸收HCO3-障碍，造成尿液酸化功能失常的临床综合征。肾小球滤过功能则正常或损害程度相对较轻。其临床特征包括慢性高氯性代谢性酸中毒，水、电解质平衡失调，肾钙化、肾结石及并发尿路感