呼吸衰竭的常规治疗.docVIP

呼吸衰竭的常规治疗 　　氧疗 　　鼻导管或鼻塞给氧简单价廉，但不稳定，可用于轻中度低氧血症鼻导管使用时不存在重复呼吸，刺激少，患者易接受，其缺点为易被分泌物堵塞。鼻塞不易被分泌物堵塞，且便于固定，比鼻导管舒适。鼻导管和鼻塞具有简单、方便和价廉的优点，为国内外最常用的轻中度低氧血症的治疗工具，但它们吸入的氧浓度不稳定。鼻导管或鼻塞给氧的浓度可粗略计算为空气氧浓度21%的基础上，每1L氧流量增加4%吸入氧浓度（FiO2=21+4×吸入氧流量）。 　　当然，经验公式未考虑通气量和吸与呼的时间之比的变量因素。所以，当患者低通气量或吸呼比延长时，则实际吸入氧浓度要比经验公式计算的值要高。 　　一般说来，鼻导管吸氧流量应5L/分，以避免对局部有刺激作用，如果需要更高的氧浓度支持，则可以采用面罩吸氧或机械通气。住院患者常因吸氧导致鼻部干燥而出现鼻衄，可给予鱼肝油等滋润患处。 　　面罩给氧较稳定，适用于急救或重度低氧血症面罩给氧浓度比较稳定，但吸氧浓度不易计算，可根据需要调节，提供中等吸氧浓度，并可部分或基本避免重复呼吸。面罩吸氧适用于急救或需较高氧浓度的患者。其主要缺点是使用时咳痰、进食和说话不方便。现介绍以下几种面罩。 　　简单面罩为无储气囊、无活瓣的开放式面罩，面罩两侧有气孔，利于将气呼出。为减少重复呼吸，氧流量须4L份。吸入氧浓度相对较低且不稳定，重复呼吸量较小。 　　可调式氧气面罩（又称Venturi面罩）它利用Venturi原理，氧射流产负压，将恒量的空气从面罩的孔吸入，以稀释氧气所需的浓度。优点是吸氧浓度不受通气量的影响，可控制在25%～50%范围内。 　　部分重复呼吸面罩该面罩配有一个储气囊，呼出气体部分进入储气囊，与囊内氧气混合后再重复吸入呼吸道。该面罩在提供高浓度氧的同时，又吸入一定浓度CO2。适用于换气功能损害的严重低氧血症伴通气过度呼吸性碱中毒的患者。 　　非重复呼吸面罩为一种具有防止呼出气进入储气囊的单向活瓣面罩，以达吸入较高氧浓度，又无重复呼吸的效果。 　　非重复呼吸面罩和部分重复呼吸面罩的区别在于多了两处活瓣装置。第一处在储气囊和面罩之间，由于面罩内压力变化，活瓣可在吸气时开放，让储气囊中的高浓度氧进入面罩，呼气时关闭以避免呼出CO2进入储气囊；第二处活瓣在面罩两侧，在面罩内压力的变化下，活瓣可在吸气时关闭，使面罩内气体来自于储气囊中的高浓度氧气，而在呼气时开放，使呼出CO2流出面罩，使吸入气体氧浓度增加的同时避免重复呼吸。因此，非重复呼吸面罩和部分重复呼吸面罩可通过简单的方式相互改造。无创通气 　　无创通气的适应证、禁忌证都是相对的，临床中只要能改善缺氧，纠正CO2潴留，各种方法都值得一试。在急性呼吸衰竭中，只要不是自发性气胸或张力性气胸，无创呼吸机均可用于治疗、抢救，甚至暂时替代有创呼吸机。 　　适应证在以下情况时，可以考虑无创通气。 　　低流量（3L/分）吸氧不能使Ⅱ型呼吸衰竭患者（伴CO2潴留的慢阻肺患者）的PO260%（sPO288%）。 　　严重的、急性的CO2潴留。 　　呼吸肌疲劳或极度呼吸困难导致通气量下降。 　　高流量面罩吸氧不能使I型呼吸衰竭患者PO260%（sPO292%）。 　　心源性或非心源性肺水肿。 　　慢阻肺伴有阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHs）。 　　有创通气后序贯呼吸支持。 　　在抢救或气管插管前准备时，无创呼吸机可调至高压力、100%吸氧浓度，代替球囊面罩给氧，甚至在气管插管后可暂代有创呼吸机。 　　相对禁忌证 　　气道内痰液较多，包括大咯血。 　　昏睡或昏迷状态。 　　CO2潴留过快国重，pH7.20。 　　值得注意的是，并非发生这些相对禁忌证时绝对不能使用无创通气，一部分CO2潴留严重，甚至导致昏迷患者同样能通过元创通气得益。 　　绝对禁忌证 　　自发性气胸。 　　无创通气压力设定无创通气的压力设定要求舒适、有效。 　　无创通气通常需设定吸气气道内正压（IPAP，或称高压）和呼气气道内正压（EPAP，或称低压）。与有创呼吸不同的是，高压及低压均为绝对值，低压的作用相当于有创通气的PEEP，或无创通气的持续气道内正压（CPAP）。无创通气通过调整高压与低压差来起到压力支持的作用。 　　在急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、肺水肿或怀疑内源性压力过高的慢阻肺患者中，可适当增加低压6～8cmH2O。高压的调整在于能使通气改善及指脉氧饱和度达标。需要指出的是，无创通气监测的潮气量不稳定，要通过各项指标判断通气是否有效。机械通气半小时后需复查血气分析。 　　建立人工气道 　　建立人工气道有助于清除气道内分泌物和其他异物，便于气道管理和机械通气，是抢救的重要措施。建立人工气道包括气管插管术和气管切开术。