呼气末正压影响机械通气患者PICCO监测值的相关性研究.docVIP

呼气末正压影响机械通气患者PICCO监测值的相关性研究 　　许多危重患者需行机械通气并设置不同水平的呼气末正压（PEEP），同时应用脉搏指示连续心排血量技术（PICCO）进行血流动力学监测。然而，因PEEP可增加胸腔内压，致使静脉回流减少，心输出量下降，对循环系统起着抑制作用[1]。设置不同PEEP水平对PICCO技术所监测的数据是否有影响，尤其是对应用高水平PEEP的患者在逐渐撤除阶段，PEEP的下调是否会引起患者血流动力学的较大波动值得开展相应研究。本研究通过对符合入组标准的同一患者采用四个不同治疗水平的PEEP，观察相应各时期的PICCO监测数据，探讨不同水平PEEP与PICCO监测数据的相关性，为临床对使用呼吸机和PEEP功能的患者应用PICCO监测数据进行正确指导提供客观、科学的依据。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　选取2011年9月至2012年8月收住浙江大学医学院附属第二医院重症病房的应用呼吸机行机械通气的急危重患者12例。其中男5例、女7例，年龄45～81岁，年龄（66.50±1.09）岁。其中多发伤3例，腹膜炎2例，消化道穿孔2例，急性胰腺炎2例，乙状结肠CA术后1例、后腹膜肿块1例，肾病综合征1例。所有患者均符合存在急性低氧血症需行较高水平PEEP治疗的条件。 　　排除标准：（1）心功能不全病史和监测期间发生心功能不全患者；（2）肺大泡、肺挫伤和间质性肺疾病等患者；（3）有心脏瓣膜疾病、动脉瘤等PICCO监测的相对禁忌证患者；（4）严重凝血功能障碍患者。 　　1.2 方法 　　入组的所有患者均经口气管插管，接PB840或Severi呼吸机，观察期间呼吸机应用压控SIMV通气模式，吸气压力设置15～20 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），吸气时间为1.2～1.5 s，呼吸频率16～22次/min。选择颈内静脉或锁骨下静脉进行中心静脉穿刺置管（ARROW双腔抗感染深静脉导管），选择股动脉进行热稀释导管置管，采用PICCO技术监测患者的血流动力学参数。测量前与患者家属签署知情同意书，监测期间采用得普利麻镇静，维持在RASS评分-1～-2分，待患者有创动脉血压和中心静脉压维持在正常水平，缺氧状态明显改善，有撤除高水平PEEP指针后，依次将呼吸机的PEEP从15 cmH2O下调至10 cmH2O、5 cmH2O和0 cmH2O，每个PEEP水平维持30 min，每30 min后进行数据采集，每次记录监测数据前对PICCO进行一次定标。同时在整个过程严密观察患者生命体征和血流动力学变化，维持患SPO2大于90%。为了尽可能减少PICCO监测中的干扰因素，所有患者均由经科内科研小组培训后的同一个护士进行操作，参与科研的主治医师一名（固定）负责撤除PEEP的临床决策和患者血流动力学稳定性与容量水平的判断，并全程监控患者的病情变化，以保证监测数据的准确性和患者的安全性。 　　1.3 监测指标 　　包括心脏前负荷相关指标：全心舒张末期容积指数（GEDVI），胸腔内血容量指数（ITBVI），每搏量变异（SVV），脉压变异（PPV）；心脏后负荷相关指标：每搏量指数（SVI），系统血管阻力指数（SVRI）；肺水相关指标：血管外肺水指数（EVLWI），肺血管通透性指数（PVPI）；心肌收缩力相关指标：全心射血分数（GEF），心功能指数（CFI），左心室收缩力指数（dPmx）；其他血流动力学指标：连续心输出量（PCCO），心排血指数（CI）。 　　1.4 统计学方法 　　数据采用SPSS 19.0软件进行统计处理。计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，各组间采用重复测量方差分析进行比较，以第一组（PEEP=0 cmH2O）作为基础值进行两两比较，采用双侧P≤0.05为差异有统计学意义。 　　2 结果 　　与基础值比较（PEEP=0 cmH2O），PEEP各组心脏前负荷相关指标（GEDI、ITBI、SVV、PPV）、心脏后负荷相关指标SVRI、肺水相关指标（EVLWI、PVPI）、心肌收缩力相关指标（GEF、CFI、dPmx）及CI、PCCO差异均无统计学意义，PEEP 10 cmH2O和PEEP 15 cmH2O两组的SVI较基础值明显降低，差异具有统计学意义，见表1。 　　3 讨论 　　以压力代表容量状态的方法受到大量因素如患者心脏病理生理改变后引起顺应性下降等的影响，多项研究提示CVP和PCWP反映心脏前负荷并不灵敏和精确[2-4]，Lieshout等[5]的研究也提示心脏功能更多的与容量指标（ITBV）而不是充盈压（CVP、PCWP）相关。同时，由于漂浮导管操作中创伤较大，引起的并发症多、风险高，在临床上常规开展存在一定的困难。PICCO是最近临床应用于监测血