呼吸衰竭的社区管理.docVIP

呼吸衰竭的社区管理 　　急性呼吸衰竭的社区处理及转诊要点 　　处理呼吸衰竭所需设备社区医院处理急性呼吸衰竭的能力取决于检测仪器以及呼吸支持条件。每个社区医院应该制定能处理疾病的范围，以便及时转诊。 　　呼吸衰竭的检测仪器包括指脉氧饱和度指套、心电监护以及血气分析仪。 　　呼吸支持需要供氧设备、气管插管相关抢救设施、无创呼吸机及有创呼吸机。 　　临床对呼吸衰竭的诊断和评估步骤 　　第一步：考虑是否存在缺氧。可通过病史、症状、体征和指脉氧饱和度判断。 　　第二步：考虑是否存在CO2潴留。当可行指脉氧饱和度检测时，判断低氧较为容易，但需通过病史、症状、体征和血气分析判断有无CO2潴留。 　　第三步：考虑急性或慢性CO2潴留。当有血气分析时，判断PCO2较为容易，但需要根据pH值及I-ICO3-判断是否为急性CO2潴留，以及引起急性CO2潴留的原因；如不能检测血气分析，则可通过症状、体征、初步判断，当病情无改善，需给予机械通气或转诊。 　　呼吸衰竭的治疗流程 　　首先，氧疗及诊治原发病缺氧患者立即给予氧疗，通过鼻导管吸氧或面罩吸氧使PO260mmHg或指脉氧饱和度90%（有时需88%或92%，参考前文），同时诊断及治疗原发病，如急性加重期慢阻肺给予支气管扩张剂，左心衰给予利尿剂、扩血管药或吗啡，排除有无肺栓塞、痰液堵塞等；如缺氧不能改善，立即给予无创或有创机械通气。 　　其次，针对不同情况行针对性处理 　　可能存在慢性CO2潴留的患者，如果PCO2过高，或者pH值、HCO3-过低，考虑CO2急性潴留的可能，建议纠正病因，并给予无创通气；在没有无创呼吸机的情况下可试用呼吸兴奋剂。 　　如果在低浓度（35%）持续给氧的情况下，仍不能达到PO260mmHg左右或指脉氧饱和度90%左右，可考虑使用无创通气或试用呼吸兴奋剂。 　　如果低浓度（35%）持续给氧的情况下，能达到PO260mmHg左右或指脉氧饱和度90%左右，可观察病情和监测PCO2变化，如果PCO2迅速升高，可考虑使用无创通气或使用呼吸兴奋剂。 　　最后，适时转诊如果无创通气失败、没有无创呼吸机或有气管插管指征的患者，建议立即气管插管、机械通气，或转运至其他医院。需要转诊的患者，如果病情较重，转运风险极大，可考虑先行气管插管再转运。呼吸衰竭在社区的综合治疗 　　以急性加重期慢阻肺为例，长期慢性咳嗽、咳痰喘息史，反复住院，胸部CT、既往肺功能有助于诊断；指脉氧饱和度、血气分析、’呼吸状态、意识状态、右心功能有助于评估病情。 　　改善通气 　　维持呼吸道通畅①解痉：支气管扩张剂，包括吸入性糖皮质激素+速效β受体激动剂（布地奈德2—4ml+特布他林2ml雾化吸入，2次/日；或布地奈德+福莫特罗干粉剂160/4.5μg，1-2吸/次，2次/日）；胆碱能受体阻滞剂（异丙托溴铵2ml，雾化，2次/日）；静脉糖皮质激素（甲强龙40mg，静滴，1～2次/日）等。②清除痰液：翻身拍背，鼓励咳痰，湿化气道，祛痰药物（氨溴索）。 　　呼吸支持①低流量（3L/分）氧疗；②无创通气；③有创通气。 　　抗炎抗感染 　　反复住院患者建议选用β-内酰胺抗生素+酶抑制剂、（如哌拉西林他唑巴坦4.5g，静滴，1次/8小时）以覆盖耐药革兰阴性菌。 　　考虑社区获得性感染者可选用呼吸喹诺酮（莫西沙星0.4g，静滴，1次/日）。 　　慢性结构性肺病、肺基础功能较差的患者需覆盖铜绿假单胞菌，可用抗假单孢的β-内酰胺类联合抗假单孢喹诺酮或氨基糖苷类（头孢他啶2.0g，静滴，1次，8小时；或哌拉西林/他唑巴坦4.5g，静滴，1次/8小时+环丙沙星0.2g，静滴，2次/日；或阿米卡星0.4g，静滴，1次/日）。 　　重症患者可考虑使用碳青霉烯类（亚胺培南0.5g，静滴，1次/8小时）。 　　全身炎性反应综合征较重者可静脉给予糖皮质激素。 　　处理并发症 　　右心衰的处理先纠正呼吸衰竭。再纠正右心衰，在呼吸衰竭未纠正前，慎用利尿剂。 　　肺性脑病的处理①纠正缺氧及CO2潴留；②肺脑合剂（可拉明3～5支+氨茶碱250mg+地塞米松5—10mg+0.9%氯化钠注射液250ml缓慢滴注）；③脱水药（甘露醇125ml，必要时静滴）；④忌用镇静剂，可抑制呼吸中枢导致通气功能进一步下降。 　　酸碱平衡紊乱的处理①除非影响血压，呼吸性酸中毒慎用补碱，需行无创通气尽快纠正CO2潴留；②过度代偿导致pH7.4可考虑酌情使用精氨酸10～40go 　　另外，要防治消化道出血，患者新出现高血压要考虑到脑水肿所致，慎用降压药，勿强行将血压降至正常。呼吸衰竭的患者教育及康复指导要点 　　慢性呼衰缓解期的长期氧疗（家庭氧疗） 　　提高患者的动脉血氧分压和氧合血红蛋白浓度，增加组织供氧，改善心