反复发作憋喘，再发2小时.docVIP

反复发作憋喘，再发2小时 　　基本情况患者，女，26岁，1年来反复发作憋喘，再发2小时来诊。问题1：接诊患者时，应当询问哪些相关病史？ 　　患者的基本情况中提供了3个信息：一是年轻女性；二是反复发作性疾病；三是以憋喘为主要症状。 　　憋喘又称呼吸困难，是一种主观的自觉症状，患者的描述可以有很多种，比如胸闷、憋气、胸部压迫感、气不够用等。能够引起呼吸困难的疾病有很多种，可分为肺源性、心源性、中枢性、血液性、精神性疾病等。按照呼吸困难发作的快慢又可分为急性、慢性和反复发作性。常见的能引起反复发作性呼吸困难的疾病包括支气管哮喘、慢性支气管炎和左心功能不全等。而本例患者为年轻女性，提示由慢性支气管炎、冠状动脉粥样硬化性心脏病等常见于老年患者的疾病所引发的憋喘的可能性小。 　　疾病的问诊，首先应当就患者的主要症状询问清楚，依次还要问清疾病的伴随症状、诱因、发作规律等。既往史、职业及家庭情况、用药史等对于疾病的诊断和后续治疗也很重要。本例患者经以上分析考虑支气管哮喘的可能性较大，同时尚不能完全除外其他肺部、心脏的疾病，因而问诊的重点应集中在与支气管哮喘相关的病史和鉴别诊断方面。 　　每次憋喘症状持续时间多长？多于何时发作？如何缓解？每次憋喘持续1～3小时不等，多于夜间和凌晨发作，需要坐起或休息后逐渐自行缓解。 　　信息分析典型的支气管哮喘通常有明显的间歇性发作性，每次发作时症状可轻可重，可以有季节性加重。夜间发作和凌晨憋喘是支气管哮喘的重要特征之一，可以自行缓解或应用平喘药物治疗缓解。心源性哮喘也可以是夜间发作，但通常不具备自限性；而肺癌、胸腔积液、肺栓塞等发生的憋喘症状往往是进行性加重。 　　是否伴有咳嗽、咳痰、发热、胸痛、咯血？ 　　咳嗽、咳少量白黏痰，无发热、胸痛、咯血。 　　信息分析哮喘患者的典型表现为喘息、气急、胸闷、咳嗽等，也有患者近期表现为胸闷和慢性咳嗽。就本例患者而言，患者除憋喘外，还合并有咳嗽、咳痰等呼吸系统症状，但缺乏胸痛、咳粉红色泡沫痰等心血管系统疾病的表现。故可基本排除心源性疾病所致憋喘。 　　发作的诱因是什么？ 多在呼吸道感染后发作。 　　信息分析哮喘的诱因是多种多样的。可以是接触外源性变应原（尘螨、花粉、真菌等）导致发作，也可以是上呼吸道病毒感染后诱发。某些哮喘发作还与运动、药物、食管反流及心理因素相关。慢性喘息性支气管炎也多于呼吸道感染后加重，但这类患者多为老年人，常伴有慢性咳嗽、咳痰病史，与本例不符。 　　既往有何病史及家族史，是否有过敏性疾病的病史？ 变应性（过敏性）鼻炎病史3年，否认心、肺等慢性疾病病史。无家族过敏性疾病史。 　　信息分析变应性疾病病史和家族性哮喘病史对哮喘的诊断具有一定的参考意义。变应性鼻炎和皮炎等都是过敏性疾病的表现。同时，临床上已经发现，变应性鼻炎是哮喘的危险因素，变应性鼻炎常与支气管哮喘共存；在发病机制上，两者也有许多共性。因此，变应性鼻炎和支气管哮喘是同一疾病在同一气道不同部位的不同表现的观点已成为许多医师的共识。家族史方面，儿童期哮喘发作常具有遗传易感性和典型的特异性变态反应的特点，成人期哮喘往往不具备阳性家族史，过敏原监测也可为阴性。本例患者有变应性鼻炎的病史，同时否认心、肺等慢性疾病病史，更进一步佐证了支气管哮喘的诊断。 　　职业史，尤其是有无特殊粉尘等职业暴露情况？ 无特殊职业接触史。 　　信息分析成人期哮喘与职业暴露密切相关。某些有机物或无机物以尘埃、蒸汽或烟雾的形式存在于工作环境中，在患者吸入后可以引起气道炎症，导致哮喘发作。 　　家居情况：是否有饲养宠物史？近期是否装修，更换家具、被褥等？ 　　以上情况均无。 　　信息分析家居或室内环境对于患者的哮喘发作有很大的影响。这类患者的变应原往往集中在尘螨、真菌、动物皮屑等，因而在询问病史时，应在关注工作环境的同时关注患者的家居情况。 　　用药史：使用过何种药物治疗？有无药物过敏史？ 　　应用过抗生素治疗，无药物过敏史。 　　信息分析某些支气管疾病患者在反复发作时会误以为是“支气管炎”或“肺炎”，从而导致抗生素的错误应用。在这类患者的问诊中要特别注意与急慢性支气管炎的鉴别。药物过敏史的询问为下一步的治疗提供依据，同时也可排除某些药物因素所引发的哮喘。 　　问题2：体格检查重点应关注哪些项目？ 　　结合以上问诊结果，患者的发作性憋喘为支气管哮喘所致的可性较大，因而在关注全身状况的情况下，应以呼吸系统为重点。 　　支气管哮喘是一种阻塞性肺疾病，典型的支气管哮喘可听到肺部散在或弥散的哮鸣音，以呼气相为主，伴随呼气延长。而随患者发作的严重程度不同，体征也不尽相同：患者可有由自主体位到被迫端坐位；可以伴随精神的焦虑、烦躁，甚至是嗜睡、昏迷；可伴有大汗；可出现辅助呼吸肌运动及三凹