反复心悸、气促、消瘦1年余，近日加重，伴高热2天.docVIP

反复心悸、气促、消瘦1年余，近日加重，伴高热2天 　　病历摘要 　　患者，女，55岁。因“反复心悸、气促、消瘦1年余，近日加重，伴高热2天”入院。 　　患者于1年前无明显诱因出现心悸、气促、多食、消瘦、怕热多汗、烦躁易怒，同时发现颈部肿大，无口干多饮、多尿、胸闷、手颤、双下肢麻痹等症状，在当地医院诊断为“甲亢”，予抗甲状腺药物治疗（具体用药不详）。 　　2个月后，自觉症状缓解，遂自行停用药物治疗。2013年3月患者上述症状加重，体重明显下降，伴明显活动后气促、双下肢水肿。在当地医院查甲状腺功能3项：FT315 pg/ml，FT427.55ng/dl，TSH0.01mlU/L。予以抗甲状腺药物治疗（具体不详），患者因未能规律服药，效果欠佳。 　　2天前患者受凉后出现咽痛、发热（体温未测）、头晕、心悸，同时腹泻、呕吐1次，呕吐物为胃内容物，无明显腹痛，无意识障碍，无大小便失禁，食欲欠佳，为求治疗来我院诊治。 　　门诊检查血常规示：WBC12.4x109/L，N0.78，RBC 3.87×1012/L，血红蛋白（Hb）96g/L，血小板（PLT）142×109/L；甲状腺功能提示：FT3 10.65pmol/L，FT416.49pmol/L，TSH0.01mIU/L。测体温42℃。门诊拟“甲状腺危象”收入我科。患者自起病以来精神差，进食减少，睡眠欠佳，小便正常，体重下降约10kg。 　　入院后检查体格检查：T40℃，P144次/分，R22次/分。BP130/70mmHg，体重44kg，体型消瘦，营养不良。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、色素沉着、出血点、蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。双侧眼球突出，辐辏反射欠灵活。双侧甲状腺Ⅱ度肿大，未触及结节，无明显触痛，质地中等，未闻及明显血管杂音。双肺呼吸音清，可闻及少量湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。心界扩大，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外0.5cm，心率144次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹部平坦，上腹部轻压痛，无反跳痛，无包块及异常搏动。肝脾肋下未触及，Murphv征阴性。双下肢中度水肿，生理反射存在，病理反射未引出。 　　辅助检查：电解质及肾功能正常。肝功能提示总胆红素（TBiL）38.2μmol/L，直接胆红素（DBiL）18.7μmol/L，间接胆红素（IBiL）29.5μmol/L，谷氨酸氨基转移酶（ALT）32IU/L，天冬氨酸氨基转移酶（AST）72IU/L，碱性磷酸酶（ALP）233IU/L。心电图示窦性心动过速，心肌缺血，左心房受累，左心室高电压。胸片示两肺未见实质性病变，主动脉硬化，心影增大。 　　入院诊断弥漫性甲状腺肿伴甲亢，并甲状腺危象；高血压病2级，高血压性心脏病，心功能3级；上呼吸道感染。 　　治疗监测生命体征，物理降温，抗感染，给予丙基硫氧嘧啶、普萘洛尔（心得安），营养心肌，改善心功能等对症支持治疗。 　　[分析] 　　甲状腺危象又称甲亢危象，是甲亢最严重的并发症，多见于中老年重症甲亢患者，病程较长且未经治疗或长期不规则治疗，在某些诱因的作用后，出现以高热、大汗、心动过速、心律失常、严重呕吐、’意识障碍等为特征的临床综合征。 　　甲状腺危象的临床表现有哪些？ 　　甲状腺危象，依据临床表现可分为活跃型危象和淡漠型危象。 　　活跃型危象①发热：体温39℃，皮肤潮红，大汗淋漓。②心血管表现：心动过速（140～240次/分），心律失常，脉压差增大，部分患者可发生心衰或休克。③胃肠道症状：食欲减退、恶心、呕吐及腹泻，部分患者伴有黄疸和肝功能损伤。④神经精神症状：烦躁不安；激动，定向力异常，焦虑，幻觉，严重者可出现谵妄和昏迷。 　　淡漠型危象临床上有相当一部分甲状腺危象患者，主要是老年患者症状和体征均不典型，可能表现为神志淡漠，嗜睡，明显的虚弱无力，甚至有的患者心率不快反而慢，最后陷入昏迷而死亡。这种情况就称为“淡漠型”甲状腺危象。 　　提示淡漠型甲状腺危象很容易造成误诊和漏诊，所以，年轻医师或基层医师一定要认真分析患者特点，不可想当然，以免造成严重后果。甲状腺危象的诊断主要考虑哪些方面？ 　　诊断要点①甲亢病史；②有诱因或应激因素的存在（目前比较确切的诱因主要有以下5类：感染、手术、不适当停用抗甲状腺药物、放射性碘治疗、应激状态）；③发热，体温39%；④心动过速，心律失常，脉压差增大，部分患者可发生心衰或休克；⑤其他神经精神症状。 　　结合病例分析本例患者已有甲亢病史1年余，因未给予重视，且患病期间不规律服药治疗，导致治疗效果不佳，临床症状不能得到较好控制。以上病例为实习医师汇报，遗漏了重要一点就是患者既往有高血压病史10余年，高血压性心脏病可能已经存在，在此基础上合并了甲亢，进而加重了心脏负担，引起心功能不全。此次合并上