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反复发作头晕2小时 　　编者按在临床中，患者是因为感到不适（临床症状）、发现异常情况（阳性体征）才来诊治的，医师的任务是弄清患者有什么病（诊断），怎么处理（治疗）。从症状、体征到诊断、治疗，期间是一个十分复杂的过程。工作在基层的医师遇到病例少，也很少接触先进仪器，且没有及时请教上级医师的条件，往往会出现将某种症状、体征简单地等同于某种疾病，却不习惯于全方位思考，这是造成误诊、漏诊的重要原因。为此，本刊开辟“病例精解”栏目，从仅有“患者基本主诉”开始（也就是接诊最初的状况），讲解如何询问病史、为何要如此询问，需做哪些检查、检查结果如何解读，据此做出初步诊断后，基层医师如何在现有条件下给出恰当的处理（治疗或转诊）。希望本栏目通过基层常见病例的分析，帮助基层医师建立正确的临床诊治思路。 　　患者，男，30岁，反复发作头晕2小时，来社区卫生服务中心就诊。既往体健。 　　问题1：接诊该患者时，要询问哪些情况？ 　　经了解病史得知，患者是一位教师，下班后在取自行车的路上发生头晕，扶墙站立数分钟后好转，取走自行车后推到传达室时又发生头晕，遂来医院诊治。 　　这是一位以头晕来诊的患者，病史可提供的信息为“患者为青年男性，发病时间短，只有2小时”。 　　眩晕可分为前庭性眩晕和非前庭性眩晕。所以要在了解头晕的基础上，询问伴随症状及相关病史并加以鉴别。常见的头晕原因有心血管病、脑血管病、耳源性疾病、感染、贫血等。 　　问诊内容 　　有无心悸、视物不清、头痛、恶心、呕吐，及有无高血压、心脏病史？血压的改变（升高或降低）可引起头晕、心律不齐，心动过快或过缓也可引起头晕。该患者无高血压病史，无心慌，所以非高血压所致；无恶心、呕吐、腹泻，证明并非脱水所致的低血压头晕。患者无恶心、呕吐及视物不清，且年轻，所以初步排除脑供血不足、脑出血。 　　有无外伤史？有无头晕既往病史？头部外伤可引起头晕。回答均为否定。 　　有无贫血史？贫血可引起头晕，但患者并无贫血病史。 　　有无近日出血病史？如消化道出血、呕血、便血，黑粪史。患者近3天大便发黑。信息中提供黑粪史，需进一步了解黑粪量及颜色。对诊断和估计病情，估计出血量有重要意义。 　　黑粪要除外非出血原因的黑粪，如碳剂、铁剂、铋剂、动物血（血豆腐）都可使大便发黑。但出血致黑粪有黑、亮、黏、稀的特点。 　　了解了黑粪史后，要知道黑粪源于哪个部位，一般来讲黑粪来自上消化道，最常见原因是溃疡病（胃溃疡或十二指肠溃疡），其次是肝硬化门脉高压症，食管或胃底静脉曲张破裂出血。进一步询问胃病史和肝病史，得知有肝病史，胃病史不清楚。另外，口服药物如激素、阿司匹林，酗酒史，都可致上消化道出血，该患者提供信息均为否定。 　　有无发热、感染病史？予以否定，可初步排除感染性头晕。 　　有无耳鸣、耳聋？予以否定，且该患者头晕为非持续性，可除外耳源性原因。 　　询问至此，初步考虑患者头晕是消化道出血所致。 　　问题2：查体应特别注意哪些体征？ 　　一般来讲，急症患者来诊，一定要注意患者的生命体征，检查神志、血压、呼吸、脉搏、体温。 　　该患者神志清楚，BP 100/70mmHg，P 100次/分，T 37.5℃。还应注意有无贫血貌、蜘蛛痣、肝掌，心律齐否，是否上腹压痛、肝肿大、腹腔积液及患者的四肢活动。病理反射。该患者无阳性体征，对区别是胃病还是肝病所致帮助不大。心率1.00次/分，更进一步说明是出血所致的头晕。 　　问题3：需要给患者做哪些检查？ 　　经过询问病史和体格检查，初步考虑是上消化道出血，做检查的目的是解决可能出血部位、原因以及对病情的估计。 　　血常规检查Hb100g/L。WBC 8×109，N0.72，PLT 150×109，便隐血检查提示隐血强阳性。BUN 30 mg/dl，Cre1.5mg/dl。 　　结果解读 　　●一般来讲，失血800～1000ml，Hb可在70-100g/L，临床出现一过性头晕、口渴、心慌、少尿的表现。因此估计此患者的出血量在800-1000ml。 　　●患者有3天黑粪，隐血阳性，所以出血部位在上消化道。消化道出血可有急性失血性贫血，但早期血红蛋白、红细胞计数、血细胞比容无变化，3-4天出现贫血。血细胞于出血后2-5小时可升至（10-20）×109/L，止血后2～3天恢复正常，上消化道出血体温可升高，但一般不超过38.5℃，可持续3～5天。所以此患者白细胞及体温升高，可为出血所致的非感染原因。 　　●患者BUN 30mg/dl，是否说明肾功能不全？上消化道出血后，血中BUN开始升高，一般不超过40mg/dI，24～48小时达高峰，3—4天下降至正常。故该患者无肾功能不全。 　　B超检查肝脾不大，回声均匀，门脉1.0cm。 　　结果解读上消化道出